Причины уменьшения щитовидной железы и методика лечения у женщин

Попадая на прием к эндокринологу, большинство пациентов не имеет даже начальных знаний об устройстве и особенностях функционирования щитовидной железы.

Причины уменьшения щитовидки

  1. Врождённое нарушение у детей. Во время беременности материнский организм должен быть полностью обеспечен необходимыми микроэлементами, так как ему необходимо «делиться» ими с плодом. В случаях, когда мать сама страдает от острой нехватки йода, перебоев в работе щитовидной железы, у будущего ребёнка крайне высоки шансы получить врождённое нарушение в строении щитовидки.
  2. Воспаление щитовидки — аутоиммунный тиреоидит. При этом заболевании происходит ошибочное «уничтожение» клеток щитовидной железы организмом. Иммунная система принимает некоторые ткани (в данном случае, щитовидку) за чужеродные и избавляется от них. Данное расстройство является наиболее часто встречающимся среди заболеваний щитовидной железы.
  3. У женщин уменьшение щитовидной железы встречается часто. Развитие заболевания происходит, что называется, медленно, но верно, а диагностировать его наличие трудно. Излечение от гипоплазии у женщин проходит сложнее, чем у остальных больных. Дело в том, что женский организм на протяжении всей жизни подвержен постоянным сменам гормонального фона, происходящим вследствие наличия менструального цикла. Это затрудняет терапию. Менопауза добавляет проблем с этим заболеванием, обостряет его.
  4. Пожилой возраст. У стареющего человека постепенно угасают многие функции организма, в том числе и эндокринная система. Щитовидная железа теряет объём у пожилых людей чаще. Происходит настоящее усыхание органа.
  5. Расстройства в системе отделов мозга, контролирующих работу желёз внутренней секреции (гипоталамус и гипофиз). Эти отделы мозга могут «по ошибке» выдать сигнал о выработке антител к гормонам щитовидной железы или о снижении интенсивности её работы, влекущие её атрофию.
Причины уменьшения щитовидки

Причины уменьшения щитовидки

Щитовидная железа уменьшена

Причины уменьшения щитовидки

Причины уменьшения щитовидки

Как проводится УЗИ?

Перед исследованием не требуется длительной подготовки, но существует несколько правил:

  • Рекомендуется не есть за несколько часов до него
  • Если предполагается делать допплерографию, необходимо за 3-4 часа принять йодсодержащий препарат
  • Перед тем, как лечь на кушетку, нужно снять с шеи все украшения и освободиться от воротника, шарфа и любого другого элемента одежды или декора

Допплер-УЗИ – это вид анализа, который позволяет совместить черно-белое изображение щитовидной железы с цветным отображением кровяного тока. Оно позволяет определить:

  • Проходимость кровеносных сосудов
  • Нарушения их стенок (утончение/утолщение)
  • Направление и скорость
  • Индекс сопротивления
Как проводится УЗИ?

Сама процедура проходит так:

  • Пациент ложится на кушетку
  • На его шею наносится специальный крем
  • Сонолог водит прибором по области щитовидной железы, и в это время данные передаются на экран и записываются на жесткий диск компьютера

Общее время исследования – порядка 15 минут.

Когда щитовидная железа у женщин бывает маленькая

Маленькая щитовидная железа у женщин — это нередкое явление современной действительности. Статистика гласит, что заболевания этого органа, вырабатывающего важные гормоны, постоянно прогрессируют. Особенно подвержены этому женщины, у которых щитовидная железа оказывается не в порядке чаще, чем у мужчин.

Маленькая щитовидная железа у женщин — это нередкое явление современной действительности.

Однако мало кто задумывается, что симптомы, которые периодически испытывает любая из женщин, нередко являются показателем серьезного заболевания. В частности, это относится к чувству постоянной усталости, которая не покидает даже во время просмотра любимого сериала или чтения книги. Особенно явно это может заметить только энергичный человек. А если дама и так не очень подвижна, то подобные недомогания легко спишутся на обычную усталость.

Что такое щитовидная железа

Щитовидная железа — это маленький орган, находящийся в области шеи. Чаще всего щитовидка (так называют железу в народе) увеличивается под воздействием внешних и внутренних факторов. Однако в последние годы врачи заметили, что все чаще встречаются обратные процессы. Это гипоплазия.

Чаще всего щитовидка (так называют железу в народе) увеличивается под воздействием внешних и внутренних факторов.

Причин этому множество. Большая часть населения России проживает на территориях, где критически малое содержание йода. Его нехватка напрямую влияет на недостатки в работе щитовидки. Свою роль в этом сыграла и трагедия на Чернобыльской АЭС, внесшая свои коррективы в жизнь многих территорий России и Украины. Их жители должны особое внимание уделять наличию важного элемента в продуктах потребления.

Маленькая щитовидная железа у женщины может быть врожденной, от природы иметь недостаточные для полноценного функционирования размеры.

Примечательно, что проблемы с щитовидной железой часто имеют семейную историю. То есть при врожденном недуге можно предположить, что подобное состояние имеется у кого-либо из данной семьи. Уменьшение объемов щитовидки у женщины может возникать при аутоиммунном тиреоидите.

Лишним будет говорить, что малая щитовидная железа вырабатывает меньшее количество гормонов. Соответственно, организм меньше получает йода, который так необходим внутренним тканям, костям женщины. В частности недостаток вырабатываемых гормонов замедляет обмен веществ. За состоянием щитовидки необходимо следить женщинам, которые планируют зачать ребенка. Ведь железа станет напрямую влиять на развитие плода. Формирование нервной системы напрямую зависит от правильной работы этой железы.

Читайте также:  Вареный картофель при расстройстве желудка

Важно, что если не обращать внимание и не лечиться, то заболевание станет прогрессировать. Сегодня диагностику заболевания этого важного внутреннего органа можно пройти в любой клинике. Для это придется сдать анализы на гормоны, а также сделать УЗИ. При этом важно помнить, что существуют индивидуальные особенности организма. Уменьшенная щитовидная железа не всегда может считаться патологией. В этом случае весьма важна точная и полная диагностика. Порой врач может назначить лечение даже там, где оно не нужно, потому лучше проконсультироваться с несколькими специалистами.

Особенно стоит сказать о состоянии женского организма в период менопаузы и после. Здесь уменьшенная щитовидка не воспринимается как патология. Происходит деградация всех процессов в организме женщины, щитовидка тоже нередко уменьшена. Гормональный сбой может привести в том числе и к гипоплазии. Внешним признаком этого могут стать внешние проявления, когда женщина как будто расплывается, увеличивается в объемах, обрастает жировой тканью.

Уменьшение щитовидной железы относится к разновидности заболевания с уменьшением структуры органа.

Это встречается чаще, чем болезни щитовидки с изменением ее функции.

Что такое объем щитовидки?

Существует понятие нормы и отклонения от нее. Размеры щитовидной железы разнятся у мужчин и женщин.

Нормы размеров также зависят от массы тела человека и его возраста.

Для определения размеров используют УЗИ.

[info name=»В норме»] у женщин щитовидная железа не должна превышать размера 18 см³, а у мужчин 25 см³.[/info]

Если размеры отличаются на 1-5 мм – это пограничные размеры и они скорее относятся к норме.

Норма объема органа в зависимости от массы тела приведена в таблице.

Вес, кг Объем щитовидной железы, см³
у мужчин у женщин
<40 12,5 12,1
от 41 до 50 15,5 14
от 51 до 55 17 15,5
от 56 до 65 20 19
от 66 до 75 25 22
от 76 до 85 28 25
от 86 до 95 30 28,5
>100 34 32

У подростков период полового созревания и у беременных женщин объем железы увеличивается, и это считается нормальным.

Размеры железы у детей до 15 лет отличаются в зависимости от возраста показаны в таблице.

Возраст, годы 0–2 2 4 5 6 7 8
Объем ЩЖ, см³ Девочки 0,84–1,22 2,0–2,4 1,3–1,7 1,6–2,2 2,1–2,9 2,4–3,4 3,1–4,3
Мальчики 0,84–1,22 2,0–2,4 1,4–2,0 1,8–2,6 2,1–2,9 2,8–3,8 3,1–4,3
Возраст, годы 9 10 11 12 13 14 15
Объем ЩЖ, см³ Девочки 4,0–5,6 4,2–5,8 4,4–6,0 6,3–8,7 7,0–9,6 7,2–10,0 9,0–12,4
Мальчики 3,4–4,6 3,6–5,0 4,2-5,8 5,0–7,0 6,3–8,7 6,9–9,5 8,1–11,1

Рекомендуем почитать: Нормальные гормоны, а в щитовидке узлы – это опасно или нет?

Левая и правая доля, перешеек

Щитовидная железа имеет две доли: правую и левую.

Между долями расположен перешеек.

В норме на УЗИ правая и левая доля не должны значительно отличаться друг от друга по объему.

Нормальным считается размер доли:

  • высота 4 см;
  • ширина 2 см;
  • толщина 2 см.

Размер перешейка не должен превышать 5 мм.

Если отклонение от этих показателей составляет 1-5 мм и у пациента нет никаких жалоб – скорее всего речь идет об индивидуальных особенностях.

Разобраться в каждом конкретном случае и выявить патологию должен эндокринолог.

Контуры щитовидной железы

Под контурами имеют в виду очертания органа, которые отображаются на мониторе в момент проведения УЗИ.

В норме железа имеет четкие и непрерывные контуры паренхимы.

Слово «паренхима» используется в медицине для того, чтобы обозначить всю совокупность тканей какого-либо органа, например, щитовидки.

Если контуры паренхимы размытые или нечеткие, то можно заподозрить воспаление, например, аутоиммунного характера.

На снимке такой процесс отображается неоднородным цветом тканей, что говорит об их разной плотности.

Эхогенность

Эхогенность – это уровень отражения звукового сигнала аппарата УЗИ от тканей щитовидной железы.

Она может быть:

  1. Нормальной. Это означает, что в органе нет образований: кист, узлов, опухолей.

Но если изменены размеры железы, даже при нормальной эхогенности, это говорит о заболевании.

Если в железе есть образования (узлы) при нормальной эхогенности остальной паренхимы, то эхогенность всегда отличается по краям патологического элемента.

  1. Сниженной. Такой показатель значит, что в тканях железы есть узлы или кистозные образования, которые видны на УЗИ.
  2. Повышенной. Наблюдается, если в щитовидной железе преобладает соединительная ткань.

Соответственно ее функции в этом случае снижены, ведь соединительная ткань не может синтезировать гормоны так, как это делает железистая.

  1. Нулевой. Т.е отсутствует отражение звукового сигнала аппарата УЗИ от структур железы.

Рекомендуем почитать: Какой онкомаркер показывает рак щитовидной железы

Заключение о том, какую эхогенность обнаружил аппарат УЗИ можно прочесть в своей карте.

Структура ткани

В норме структура ткани имеет однородную характерную зернистость, размер ячейки при этом не превышает 1 мм в диаметре.

Такой характер зернистости обусловлен диаметром фолликулов.

При различных патологиях структура будет неоднородной, например, при макрофолликулах увеличится диаметр ячейки.

Региональные лимфоузлы

Обследование окружающих тканей тоже дает эндокринологу много полезной информации.

В норме региональные лимфоузлы не увеличены.

Увеличение их обычно свидетельствует о раке или о воспалении щитовидной железы.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии.

Как проявляется недостаточное функционирование щитовидки

Признаки недостаточности железы не зависят от степени дефицита тиреоидных гормонов. У одних пациентов они иногда отсутствуют даже в клиническую фазу, а других проявляются при субклиническом течении.

Читайте также:  Урок 3. Правильное питание при диабете

Отличительная особенность гипофункции щитовидки – отсутствие симптомов, характерных исключительно для гипотиреоза.

Симптомы пониженной функции щитовидной железы:

Как проявляется недостаточное функционирование щитовидки
  • одутловатость лица;
  • отечность век;
  • сухость кожи;
  • тусклость волос;
  • заторможенность;
  • увеличение массы тела;
  • алопеция (выпадение волос).

В тяжелых случаях пониженная функция щитовидки проявляется изменением тембра голоса, замедленной речью. Часто пациенты жалуются на нарушения со стороны нервной системы:

  • ухудшение памяти;
  • апатичность;
  • снижение познавательной активности;
  • расстройства сна.

Когда снижена функция щитовидной железы, отмечается замедление метаболических реакций. Из-за нарушения энергетического обмена понижается температура тела, возникает зябкость и непереносимость холода. Если гипотиреоз проявляется у детей от 3 лет, большинство симптомов исчезают с назначением ЗГТ – заместительной гормональной терапии.

При стойкой недостаточности щитовидной железы нарушается работа других органов и систем. Дефицит йодсодержащих гормонов ведет к:

Как проявляется недостаточное функционирование щитовидки
  • брадикардии;
  • перикардиту;
  • головным болям;
  • анемии;
  • расстройствам стула;
  • метеоризму;
  • увеличению печени.

У пациенток с гипофункцией железы проявляются расстройства репродуктивной системы – мастопатия, отсутствие менструаций, межменструальные кровотечения. Выраженная недостаточность Т3 и Т4 ведет к эндокринному бесплодию.

Распространённые патологии, выявляемые на УЗИ

УЗИ «щитовидки» может показать патологии, которые условно можно поделить на два типа: увеличение размеров органа и аномальная выработка гормонов.

Состояние щитовидной железы в норме, при гипо- и гипертериозе

Гипотиреоз

Гипотериоз — заболевание, связанное с реакцией на низкий уровень концентрации гормонов щитовидной железы. Симптомом может быть уменьшённый размер органа. Различают несколько степеней этого заболевания.

Первичный гипотиреоз, вызван действием следующих факторов:

  • гипоплазия или гиперплазия щитовидной железы;
  • врождённое нарушение синтеза тиреоидных гормонов;
  • тиреодиты;
  • особенности питания (дефицит йода, избыток тиоционатов, присутствующих в капусте, брюкве, репе, турнепсе и маниоке, избыток ионов кальция и лития, блокирующих захват йода);
  • врачебные действия (удаления железы, лучевая терапия, приём лекарственных препаратов).

Вторичный гипотиреоз связан с гипопитуитаризмом или дефектом синтеза и транспорта тиролиберина из гипоталамуса в гипофиз.

Третичный связан с инактивацией циркулирующих в крови:

  • Т3 и Т4 аутоантителами;
  • ТТГ аутоантителами;
  • протеазами при сепсисе.

Возможна связь с уменьшением чувствительности рецепторов клеток-мишеней к гормонам.

Гипертиреоз

В отличие от гипотиреоза этот синдром связан с повышенным содержанием гормонов «щитовидки» в крови. Степень его зависит от их количества. Одним из симптомов данного заболевание явлется сильное увеличение щитовидной железы.

Эутиреоз

По внешним проявлениям это нормальное функционирование щитовидной железы, отсутствие симптомов гипо-и гипертиреоза. Эутиреоз не означает что «щитовидка» здоровая. Чаще всего этот диагноз ставится в совокупности с зобом — эутиреоидный зоб (увеличение щитовидной железы с нормальной функцией органа). Это состояние, как правило, связано с дефицитом йода.

Узловой зоб

Синдром разрастания тканей, или узловой зоб, бывает:

  • равномерный (диффузный);
  • неравномерный;
  • очаговый с появлением образований (коллоидный).

При этом гормон гипофиза не справляется с полным устранением йододефицита, что приводит к появлению узлов.

Распространённые патологии, выявляемые на УЗИ

Диффузно-токсический зоб

Это заболевание связывают с наследственными аутоиммунными аномалиями. Для него характерен такой симптом, как экзофтальм — смещение глазного яблока вперед (выпучивание глаз).

Поскольку гормоны «щитовидки» имеют разные физиологические функции, это заболевание может проявляться в таких патологиях:

  1. Различные нарушения работы сердца. Симптомами могут быть аритмия, тахикардия, повышенное давление, хроническая сердечная недостаточность.
  2. Сбои в эндокринной системе, а именно потеря веса независимо от питания, непереносимость жары, менопауза или сбои в цикле у женщин.
  3. Дерматологические проблемы, такие как повышенная потливость, изменение формы и структуры ногтей, эритема, отёки конечностей.
  4. Неврологические проблемы. Могут проявляться в виде тремора, слабости, головных болей, миопатии, тревожном и беспокойном состоянии, бессоннице.
  5. Гастроинтеститальные симптомы, которые проявляются в виде диареи, тошноты и рвоты.

Киста

На УЗИ киста выглядит как образование, заполненное жидкостью.

При наличии воспалительного процесса у пациента могут выявлять:

  • боли в передней части шеи;
  • повышение температуры;
  • осиплость голоса.

При подозрении на кисту совместно с УЗИ применяется метод пункции. Он используется для анализа на наличие раковых клеток чтобы исключить присутствие онкологического заболевания.

Заболевание сопровождается воспалительными вирусными или бактериальными процессами. У пациентов, страдающих от этой болезни, увеличивается объём «щитовидки», киста при этом может прорастать в окружающие ткани и сливаться с ними.

Тиреоидит

Это воспаление щитовидной железы, которое может объединять несколько заболеваний. Наиболее распространённым считается аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Это хроническое воспаление ткани щитовидной железы, имеющее аутоиммунный генез и связанное с повреждением и разрушением фолликулов и фолликулярных клеток железы. Обычно АИТ протекает без симптомов, изредка сопровождается увеличением «щитовидки».

Для диагностики аутоиммунного тиреоидита помимо УЗИ требуется:

  • проведение клинических анализов;
  • гистологическое исследования материала, полученного после тонкоигольной биопсии.

Новообразования

Они выглядят как образование высокой плотности, которые на УЗИ имеют неровные контуры. Чаще всего они небольшие, называются узлами. В некоторых случаях увеличение лимфатических узлов свидетельствует о развитии опухоли эндокринного органа.

В данном видео рассказывается, как проводится диагностика заболеваний щитовидной железы с помощью УЗИ. Представлено каналом «Фармамед. РФ Санкт-Петербург».

Народная медицина

Фитотерапия (альтернативная) и народная медицина широко применяется при гипотиреозе тоже, но предварительно требуется консультация у врача.

Лечение травами – дополнение, но не основной метод. Травы применяют в виде настоев и отваров.

При остром тиреоидите и атрофии, когда уменьшилась ЩЖ, рекомендовано применение отваров из почек сосны, подорожника, перегородок грецких орехов, капусты морской и хвоща полевого.

Травяные сборы и как делать настой для восстановления функции железы:

  1. Мята+пустырник+плоды боярышника и корень валерианы. Все это заливается кипятком и настаивается.
  2. Листья красной смородины+мелисса+крапива+пижма,мать-и-мачеха.
  3. Ягоды смородины+элеутерококк+зверобой+гравилат.

Все сборы продаются в готовом виде в аптеках. Смесь по инструкции заливается горячей водой и настаивается. Пониженная функция ЩЖ всегда требует диету, обогащенную йодом. Жиры и углеводы желательно ограничить. Также исключаются маргарин, чипсы, маринад и фастфуды.

Нормально делать упор на большее количество овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов. Из мяса лучше всего употреблять телятину, как наименее жирную.

На щитовидку благоприятно влияет правильное питание, режим труда и отдыха, исключение стрессов, умеренная физическая активность. Снижение гормонов нужно регулярно контролировать, стоя на учете у эндокринолога.

Последствия гипоплазии

Щитовидная железа вырабатывает тироксин и трийодтиронин, которые оказывают влияние на действие гормонов, вырабатываемых надпочечниками, гипофизом, половыми железами, паращитовидными железами.

Вследствие этого и появляются различные нарушения в деятельности данных органов, которые затем приводят к осложнениям.

Эндокринная система представляет собой подобие замкнутого круга, то есть все выделяемые гормоны взаимодействуют между собой. При выпадении одного из звеньев этот процесс нарушается.

Трийодтиронин и тироксин, вырабатываемые щитовидной железой, влияют на функции гормонов, продуцируемых гипофизом, надпочечниками, половыми железами, гипоталамо-гипофизарной системой и паращитовидными железами.

Уменьшение размеров щитовидной железы не так уж часто встречается (по сравнению с увеличением). Это опасное состояние может привести к страшным последствиям.

Сложность в диагностике, умение болезни «замаскироваться» под другие недуги, плавное, но разрушительное её течение, сложность в лечении делают это состояние требующим тщательного внимания.

  1. Кретинизм. Ребёнок очень явно отстаёт в развитии. Внешний вид такого больного очень выдаёт его состояние: несоответствие пропорций тела нормам, короткие конечности, выпяченный живот. Крупная голова, черты лица «тупые», глаза широко расставлены, косые. Восстановить былое нормальное состояние практически невозможно.
  2. Замедление обмена веществ. От низкой скорости метаболизма страдает весь организм. Тело заплывает жиром. Происходит накопление жидкости в организме. Накапливаются токсины и продукты распада веществ. Жизненного тонуса у больных практически нет. Состояние очень болезненное, слабое.
  3. В запущенных случаях уменьшение размеров щитовидной железы достигает критических уровней. Железа не в состоянии выполнять свои функции, расстраивается деятельность всего организма. Наступает смерть.

Уменьшения щитовидной железы и гипотиреоз часто имеют очень неблагоприятные осложнения. Если он не лечился с детства, то патология может привести к умственному недоразвитию и бесплодию.

Почему так много систем{q} Такое разнообразие объясняется тем, что ЩЖ тесно связана со всеми другими эндокринными железами.

Среди заболеваний в результате осложнений: АГ, ожирение, СД 2 типа. Замедляется вывод холестерина и жиров, которые приводят к развитию атеросклероза и холестеринемии.

Уменьшение объема щитовидной железы и снижение функции: симптомы гипотиреоза

Определить гипоплазию или атрофию щитовидки во время пальпаторного обследования практически невозможно. Заболевание проявляется множественными симптомами, большая часть из которых связана с гипофункцией органа. Недостаточный синтез йодсодержащих гормонов называют гипотиреозом. Выраженность симптомов зависит от степени уменьшения железистых долей.

На врожденную гипоплазию щитовидной у детей указывают такие признаки:

  • слабый сосательный рефлекс;
  • частые запоры;
  • медленный набор веса;
  • отказ от груди;
  • слабая моторика;
  • отечные щеки;
  • непроходящая желтуха;
  • длительное заживление пупочной раны;
  • недостаточная реакция на звуки, свет;
  • плач с хрипами;
  • позднее прорезывание зубов.

Если щитовидная железа меньше нормы, это сказывается на функционировании всего организма. Атрофия органа у подростков проявляется такими симптомами:

  • ухудшение памяти;
  • низкая успеваемость в школе;
  • проблемы со стулом;
  • низкая температура тела;
  • снижение аппетита;
  • быстрая смена настроения;
  • патологическая сухость кожи;
  • изменение сердечного ритма.

Гипоплазия у детей чревата необратимыми изменениями в организме. Поэтому при обнаружении признаков болезни надо обратиться к эндокринологу.

Гипофункция железы влияет на работу нервной, репродуктивной, иммунной, пищеварительной и других систем. К типичным проявлениям гипотиреоза у взрослых относятся:

  • нервные расстройства;
  • скудность мимических проявлений;
  • снижение тембра голоса у женщин;
  • ухудшение памяти;
  • снижение артериального давления;
  • регулярные запоры;
  • одутловатость лица;
  • быстрый набор веса;
  • шелушение кожи;
  • эмоциональная лабильность;
  • снижение полового влечения;
  • выпадение волос;
  • хроническая усталость;
  • вздутие живота;
  • железодефицитная анемия;
  • нарушения эмоционально-волевой сферы;
  • дискинезия желчевыводящих путей.

У женщин зрелого возраста симптомы гипотиреоза нарастают постепенно. Поэтому первые признаки атрофии щитовидки игнорируются. Часто поводом для обращения к врачу становятся нарушения в работе репродуктивной системы – отсутствие менструаций, бесплодие, маточные кровотечения.

Симптомы врожденного гипотиреоза у детей

Дети с врожденными формами дефицита гормонов щитовидной железы часто рождаются с крупной массой тела (за счет отеков). Они вялые, заторможенные, отстают в физическом и психическом развитии, у них поздно закрываются роднички, часто отмечаются трофические нарушения кожных покровов (постоянные шелушения кожи).

Также часто отмечается развитие пупочной грыжи, длительная желтуха (более трех недель).

Крайняя степень не вылеченной формы врожденного гипотиреоза проявляется кретинизмом.

Клиническая симптоматика кретинизма проявляется:

  • развитием отеков;
  • выраженным увеличением размеров языка (он не помещается во рту пациента);
  • грубостью черт лица из-за выраженной отечности мягких тканей;
  • непропорциональностью форм тела;
  • отставанием в физическом развитии;
  • тяжелой умственной отсталостью;
  • недоразвитием вторичных половых признаков;
  • карликовостью или низкорослостью и т.д.