Признаки клинически узкого таза при родах

АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА, ПОЛОЖЕНИЯ И ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА. К аномалиям костного таза у женщин относятся все виды его сужения и различные отклонения в его строении по сравнению с нормальным женским тазом (мужской таз, широкий таз и др.)

Общая информация

Во время родоразрешения плод проходит тазовое костное кольцо. Формируется из копчиковой, крестцовой, лобковой, седалищной и подвздошных костей. Соединяется хрящевой тканью и связками.

Что такое узкий таз для родов? Если размер не обеспечивает полноценный выход для плода, таз считается узким для родов. Расстояние костей должно соответствовать стандартным анатомическим нормам. Если есть отклонения хотя бы в одном параметре, то кольцо препятствует прохождению головы плода.

Есть два вида изменения стандартных размеров окружности по сужению:

  1. анатомическое;
  2. клиническое.
Общая информация

В первом случае диагноз ставится до или во время беременности, заранее определено отклонение от нормы. Если плод небольшого размера, правильно расположен и отсутствуют патологические изменения, то в 90 % случаев роды разрешаются самостоятельно.

Признаки клинически узкого таза при родах обнаруживают во время начала родовой деятельности. Симптомы часто связаны с сужением анатомического характера или плодом более 4-х кг.

Патологии:

  • гидроцефалия (увеличенный размер головы ребенка);
  • заднее затылочное предлежание;
  • неблагополучное стояние стреловидного шва;
  • тазовое предлежание с разгибанием головы;
  • переношенная беременность;
  • сужение влагалищного канала.

Если есть одна из причин вместе с анатомическим показателем узкого таза при родах, назначается операбельное родоразрешение. Кесарево сечение дает гарантию благополучного рождения младенца.

Какой должен быть таз для нормальных родов:

  1. между верхними повздошными костями -26 см;
  2. дальними углами повздошных – 29 см;
  3. бедренные – 37 см;
  4. крестец и лобок – 21 см;
  5. между симфизом и мысом (самые дальние точки) должна быть истинная конъюгата – 11 см.
Общая информация

Нормальное расстояние между костями окружности определено медицинским регламентом. Патологии выявляются на основании измерения нескольких параметров специальным инструментом – тазомером.

Какой таз считается узким для родов? Сужение на 1,5 и более сантиметров в одном или нескольких параметрах. Роды с узким тазом проходят благополучно, когда размер плода и предлежание не отклоняются от норм.

Причины

Узкий таз. Основными причинами формирования аномального или неправильного женского таза являются: пороки развития; заболевания костной системы (суставов, сочленений таза, позвоночника, нижних конечностей); общие заболевания(рахит, остеохондродистрофии и др.). Классификация аномалий костного таза

по (1885 г.):

  1. Обширные тазы.
  2. Узкие тазы:
  • Равномерно суженные тазы:
    • общеравномерносуженный таз;
    • таз карлиц;
    • детский таз.
  • Неравномерно суженные тазы:
    • плоские тазы (простой плоский, рахитический плоский, общесуженный плоский);
    • другие, редко встречающиеся виды узких тазов.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся формы узких тазов.

Общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным укорочением всех размеров. Обнаруживается у более чем 30 % женщин с узким тазом. В эту группу включают таз женщин с инфантилизмом, детский таз, таз карлиц. Кроме того, сюда входит категория так называемых мужских тазов, имеющих свою специфику: они уже и выше женского; с клиновидной формой входа (в норме она закругленная); острым углом между нисходящими ветвями лонных костей (в норме он прямой); массивными костями.

Простой плоский таз называется так потому, что в нем имеется уплощение в переднезаднем направлении и укорочение всех прямых размеров.

При плоскорахитическом тазе имеет место укорочение истинной конъюгаты (прямого размера таза во входе в малый таз) с выраженной деформацией всех костей таза. Особенно изменен крестец: его основание выдвинуто кпереди, а верхушка отодвинута кзади; крестцовая кость укорочена (низкие позвонки).

Общесуженный плоский таз представляет собой сочетание рахитического таза с инфантильным. Уменьшены все его размеры, больше прямые (особенно во входе в малый таз).

Поперечно суженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров при нормальных или даже увеличенных прямых. Соответственно при таких тазах уменьшен поперечник ромба Михаэлиса, имеет место уплощение крестца и сближение седалищных остей.

Другие варианты (перечисленные в классификации) узких тазов в настоящее время встречаются крайне редко. Более часто отмечаются кососмещенные и кососуженные тазы, обусловленные заболеваниями нижних конечностей.

Классификация узких тазов по степени сужения основана на измерении истинной конъюгаты. При первой степени сужения истинная конъюгата равна 9—11 см, второй — 7,5—9 см, третьей — 5—7,5 см, при четвертой — менее 5 см. Существует классификация по форме входа в малый таз. Примерные размеры узких тазов представлены в табл. 3.3.

Для определения функционально узкого таза используются приемы (признаки) Вастена и Цангемейстера. Признак Вастена характеризует соответствие между головкой плода и входом в малый таз: отрицательный, когда головка не выступает над симфизом — соответствие имеется; вровень, когда головка находится на одном уровне с симфизом — соответствие сомнительное; положительный, когда головка выступает над симфизом — нет соответствия. Подобные характеристики можно получить с помощью приема Цангемейстера: измерения тазомером расстояния между надкрестцовой ямкой и выдающейся точкой головки. Если оно меньше наружной конъюгаты — есть соответствие, больше — нет соответствия и равное — соответствие сомнительное. Этот прием оценивается только при вставившейся головке плода в плоскость входа в малый таз.В течение беременности и во время родов у женщин с узким тазом возникают следующие осложнения: преждевременное и раннее излитие околоплодной жидкости; аномалии родовых сил (первичная и вторичная слабость); выпадение конечностей плода и петель пуповины; продолжительный безводный период; инфицирование; кровотечения; длительное течение родов; травматизм матери и плода. Многие осложнения возникают в связи с отсутствием пояса соприкосновения между головкой плода и тазом женщины.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25 процентов рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Узкий таз при беременности

Важную роль во время беременности играют размеры таза. Наличие узкого таза при беременности может повлиять на течение родов, быть причиной травмы плода, или роды завершают кесаревым сечением. Поэтому, одним из моментов при постановке на учет в женской консультации является измерение размеров таза и дальнейшее прогнозирование течение беременности и родов.

Читайте также:  Узи на первых сроках беременности

Что представляет собой таз

Костный таз состоит из двух подвздошных, двух седалищных и двух лонных костей. Во время родов ребенок проходит через костное тазовое кольцо, в строении которого участвуют еще крестец и копчик.

Классификация узкого таза

Выделяют анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз.

  • Анатомически узкий таз – это таз, в котором хотя бы один из основных размеров меньше на 1,5-2 см. В зависимости от сужения определенного размера выделяют общеравномерносуженный, поперечносуженный, простой плоский и плоскорахитический таз. Также встречаются редкие формы узкого таза: кососуженный, косопоставленный и другие.
  • Общеравномерносуженный таз – все размеры уменьшены равномерно.
  • Простой плоский таз – уменьшены только прямые размеры.
  • Поперечносуженный таз – уменьшены поперечные размеры.

В зависимости от того, как сильно сужен таз, выделяют четыре степени сужения.

Клинически узкий таз – это несоответствие головки плода и таза матери, независимо от его размера. То есть, клинически узкий таз может диагностироваться только в родах, даже при отсутствии его анатомического сужения. Функционально узкий таз также делится на три степени по выраженности симптомов.

Причины анатомически узкого таза

Причин сужения таза много, чаще всего их следует искать в детстве или подростковом периоде:

  • детские болезни, связанные с нарушением обмена веществ (рахит, полиомиелит);
  • гормональные нарушения (нарушение менструального цикла, гиперандрогения);
  • активные занятия спортом в детском и подростковом возрасте;
  • неправильное питание в детстве;
  • травмы и переломы таза, туберкулез костей таза;
  • опухоли костей таза;
  • деформация позвоночника (кифоз, сколиоз);
  • акселерация.

Причины клинически узкого таза

Так как о клинически узком тазе можно говорить лишь в родах, то и причины чаще связаны с течением родов:

  • неправильное вставление головки;
  • аномалии родовой деятельности;
  • крупный плод;
  • переношенная беременность (кости черепа плода слишком плотные и неспособны конфигурироваться);
  • анатомически узкий таз;
  • опухоли матки;
  • врожденные пороки развития плода.

Диагностика узкого таза

Когда женщина встает на учет по беременности, врач оценивает множество показателей и данных. При выявлении узкого таза беременная вносится в группу высокого риска и особенно тщательно наблюдается всю беременность и роды:

  • сбор анамнеза (наличие хронических заболеваний, перенесенные детские болезни, становление менструальной функции, половое созревание);
  • наружный осмотр (наличие хромоты, нарушения походки, искривления конечностей);
  • измерение размеров таза:
  • межостный размер – в норме равен 25-26 см;
  • расстояние между максимально отдаленными точками подвздошных гребней – равен 28-29 см;
  • расстояние между вертелами бедренных костей – 30-31 см;
  • наружная конъюгата (расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края лонного симфиза) – 20-21 см.
  • Запись в диспансерной карте беременной с нормальными размерами таза будет выглядеть так: 26-29-31-21.
  • измерение антропометрических данных (на сужение таза указывают: рост ниже 160 см, размер обуви меньше 36, длина кисти меньше 16 см);
  • измерение индекса Соловьева (окружность запястья), если размер больше 14 см, это говорит о массивности тазовых костей и сужении таза;
  • влагалищное исследование;
  • рентгенография таза (по показаниям) и УЗИ.

Ведение беременности и родов у женщин с узким тазом

Течение беременности не имеет особенных отличий, только лишь в поздних сроках головка плода не прижимается к входу в малый таз и у женщины появляется одышка. Иногда беременностьосложняется неправильным положением плода (поперечное или косое).

Читайте также:  Как распознавать схватки первородящим? Как распознать ложные схватки?

Роды у женщин с узким тазом ведут активно-выжидательно, тщательно контролируя схватки, сердцебиение плода и поведение женщины. В обязательном порядке проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода и спазмолитическую терапию.

При отклонении от нормального течения родов делают кесарево сечение.

Осложнения в родах при узком тазе

Осложнения в родах многочисленны и зависят от степени сужения, характера родовой деятельности и размеров плода:

  • дородовое излитие вод;
  • выпадение петли пуповины;
  • травма плода;
  • слабость родовой деятельности;
  • послеродовая инфекция;
  • внутриутробная гипоксия плода;
  • гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде;
  • угроза или разрыв матки.

В настоящее время чаще встречаются стертые формы сужения таза, которые при энергичной родовой деятельности ни чем себя не проявляют, и роды заканчиваются вполне благополучно.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя ( в конце первого и во втором периоде ) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка ( определение формы таза и степени сужения ) и определение величины плода.

Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия ( водянка мозга с большими размерами головки плода ), неправильное вставление головки, перенашивание.

О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.

При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.

Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические _taz/. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза ( вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу ).

Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.