23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Виды оперативного вмешательства

В зависимости от степени поражения органов туберкулезным процессом и наличия осложнений хирург выбирает одну из следующих операций:

1. Лобэктомия — удаление одной доли легкого при условии, что остальные сохраняют дыхательную подвижность. При выборе этого вида оперативного вмешательства операция выполняется из бокового или заднебокового доступа, при необходимости прибегают к удалению ребра. Сейчас используется и малоинвазивный метод — удаление доли легкого из малых доступов под контролем лапароскопа с последующей установкой дренажей.
2. Пневмэктомия — удаление целого легкого. Может впоследствии привести к дыхательной недостаточности, поэтому применяется в тех случаях, когда большая часть органа уже подверглась необратимым изменениям, поражены легочные сосуды, а также при большом размере каверн.
3. Торакопластика — удаление одного или нескольких ребер на одной половине грудной клетки со стороны пораженного легкого. Эта операция при туберкулезе применяется для лечения хронической фиброзно-кавернозной формы заболевания и имеет много противопоказаний. Торакопластика бывает экстраплевральной и интраплевральной; последняя проводится, если гнойный процесс затронул мышцы, и плевру и они подлежат удалению.

Полость после пневмоэктамии

Когда проходит определенное время после операции, полость, образовавшаяся после проведения пневмоэктомии, постепенно запустевает. Каких она размеров? Это уже зависит того, какой рост больного, а также от его телосложения. Сначала полость заполнена тканевой жидкостью, в которой наблюдаются примеси крови, и воздухом. В результате остается пространство с прозрачным белковым содержимым.

В некоторых случаях жидкость отсутствует, а полость зарастает тканью. При нормальном проведении операции нарушение в деятельности органов не наблюдается. Пациенты обычно нормально переносят хирургическое вмешательство, постепенно восстанавливается трудоспособность. Хотя, бывают случаи, что пациенты жалуются на боли во время приема пищи.

С целью профилактики различных осложнений полость может быть заполнена искусственным путем. Для этого в нее вводится специальный баллон и нагнетается жидкость. В ходе данного процесса устанавливается дренаж для отхода содержимого. Баллон извлекается из полости спустя двое суток. Этот метод дает возможность избежать осложнений после операции.

ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей, особенности комбинированной инфекции

1.      2.      3.      4.      5.      в 170-250 раз,6.      Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей

• такие дети не прививаются БЦЖ или вакцинируются поздно;
• чаще других детей оказываются в контакте с туберкулезными больными, которыми могут стать родители;
• имеют несовершенный иммунитет, ведь мама мало что могла дать во время беременности и кормления;
• имеют различные патологии, связанные с осложненной беременностью (недостаточный вес, гипоксические изменения, внутриутробные инфекции и так далее).

7.      Трудности в диагностике туберкулеза у детей с ВИЧ:

• Жалобы интоксикации ВИЧ и туберкулеза очень схожи – похудание, увеличенные лимфатические узлы, слабость и так далее.
• Рентгенологическая картина туберкулеза очень схожа с другими инфекциями, которыми страдают дети, больные СПИДом – например, пневмоцистная и грибковая пневмонии. У ВИЧ-инфицированных лучше проводить КТ или МРТ легких, обычная рентгенограмма часто не дает должной картины.
• Очень редко у детей со СПИД-ом можно выявить возбудителя туберкулеза лабораторными методами диагностики.
• Проба Манту у таких деток практически всегда отрицательная, даже при наличии активного туберкулеза.

8.     

Особенности течения туберкулеза у детей со СПИДом:

• ВИЧ изменяет иммунный ответ на туберкулез, как результат – нетипичная рентгенологическая, клиническая и гистологическая картина.
• Дети с ВИЧ-инфекцией болеют распространенными и тяжелыми формами туберкулеза (милиарный, диссеминированный туберкулез, туберкулезные менингиты).
• Часто выявляют внелегочные формы туберкулеза: туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов брыжейки, нервной системы, глаз и так далее.
• Чаще болеют «закрытыми» формами туберкулеза.
• При гистологическом исследовании материала биопсии пораженного органа не находят типичные для туберкулеза изменения, но при специальной окраске препарата часто выявляют микобактерии туберкулеза.
• Дети с ВИЧ чаще болеют химиорезистентными формами туберкулеза.

9.      Что происходит с ВИЧ во время туберкулеза?10.  Как лечить ВИЧ-ассоциированный туберкулез у детей?

• Лечение желательно проводить в условиях стационара противотуберкулезного диспансера или отделения для лечения ВИЧ у детей.
• Обязательно проводят терапию туберкулеза комплексно с антиретровирусной терапией ВААРТ (специальная терапия ВИЧ-инфекции, направленная на угнетение вируса, назначается пожизненно, позволяет больному с ВИЧ жить полноценно).
• Если антиретровирусная терапия не была назначена до заболевания туберкулезом, то ее назначают не ранее, чем через 2 недели после начала противотуберкулезного лечения.
• Если антиретровирусную терапию ребенок получал до туберкулеза, то необходимо с инфекционистом откорректировать схему ВААРТ, так как некоторые препараты не совместимы с рифампицином.
• Дозы и схемы лечения противотуберкулезными препаратами такие же, как и без ВИЧ.
• Сложность лечения таких детей заключается в плохой переносимости большого количества «тяжелых» препаратов.

11.  Каковы прогнозы ВИЧ-ассоциированного туберкулеза?

• Высокая смертность от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза связана с несвоевременным выявлением и тяжелым течением этих двух инфекций.
• При своевременно начатой комплексной терапии происходит излечение туберкулеза и улучшение иммунного статуса ребенка.
• Часто наблюдаются рецидивы туберкулеза, особенно при прогрессировании ВИЧ, нередко рецидивы бывают у детей, прервавших антиретровирусную терапию.

12.  Как предупредить туберкулез у ВИЧ-позитивных детей?

• Своевременное назначение пожизненной антиретровирусной терапии ребенку сразу после установления диагноза ВИЧ позволяет сохранить хороший иммунный статус и способность противостоять туберкулезу.
• Наблюдение за такими детьми фтизиатром, получение ими профилактики изониазидом в дозе 10 мг/кг в сутки на 6 месяцев перед назначением ВААРТ, и далее периодически и по показаниям.
• Периодическое обследование на туберкулез (рентгенография и проба Манту каждые 6 месяцев).
• Регулярное обследование на туберкулез родителей (флюорография).
• Вакцинация БЦЖ детям с ВИЧ абсолютно противопоказана.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.