Гемодиализ – что это такое, кому и как проводят процедуру?

Почки в организме человека выполняют роль своеобразного фильтра. Они выводят токсины и продукты обмена. В случае сбоя в их работе организм начинает страдать от интоксикации, что ведет к нарушению функционирования внутренних органов и систем. На помощь приходит гемодиализ: что это такое за процедура, как проводится – известно не всем.

Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь.

– Также рекомендуем “Эффективность гемофильтрации при сердечной недостаточности. Гемофильтрация при ревматизме”

Оглавление темы “Гемодиализ в хирургии и в реаниматологии”: 1. Заместительная почечная терапия в реаниматологии. Доступ для экстракорпорального контура 2. Антикоагулянты. Антикоагуляция при проведении гемодиализа 3. Перитонеальный диализ. Биосовместимость диализных мембран 4. Постоянный гемодиализ. Гемофильтрация 5. Гемодиализ при хронической сердечной недостаточности. Показания к гемофильтрации при сердечной недостаточности 6. Эффективность гемофильтрации при сердечной недостаточности. Гемофильтрация при ревматизме 7. Клинический пример гемофильтрации при ревматизме. Ультрафильтрация крови при сердечной недостаточности 8. Ультрафильтрация с инотропной поддержкой. Пример комбинации добутамина и гемофильтрации 9. Гемодиализ в кардиохирургии. Функция легких и гемофильтрация 10. Гемофильтрация при сосудистой недостаточности. Клинический пример гемодиализа при сосудистой недостаточности

Гемодиализ

Гемодиализ основан на диффузии из крови через полунепроницаемую мембрану в диализирующий раствор мочевины, креатинина, мочевой кислоты, среднемолекулярных пептидов, электролитов, и других веществ, выведение которых из организма нарушено при уремии.

Проведение гемодиализа невозможно без адекватного сосудистого доступа. Применяются наружный артерио-венозный шунт, из тефлон-силастиковых канюль , устанавливаемых в сосуды предплечья или голени, центральный венозный катетер или артериовенозная фистула- подкожный анастомоз артерии и вены, обеспечивающий интенсивный артериальный анастомоз в последней.

Большое значение имеет для гемодиализа отбор больных. Подходящими кандидатами являются 60-=70% больных с терминальной почечной недостаточностью. Перевод больного на гемодиализ осуществляется при клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин.

Тяжелая гипертония, осложненная недостаточностью кровообращения является серьезным ограничением для проведения гемодиализа, так как во время диализа артериальной давление часто достигает критических цифр. Решает проблему в подобных случаях стабилизация АД сочетанным применением гипотензивных препаратов, а при отсутствии эффекта двусторонняя нефрэктомия или эмболизация почечных артерий. Ограничением является пожилой возраст, быстрое прогрессирование почечной недостаточности и наличие системного заболевания.

Абсолютно противопоказан гемодиализ при инфаркте миокарда, ОНМК, выраженном атеросклерозе с периферическим кальцинозом., декомпенсация сердечной недостаточности.

Целью лечения является реабилитация больного в социальном и профессиональном планах, подготовка к трансплантации почки.

Социальной а иногда и трудовой реабилитации способствует амбулаторный гемодиализ, так как обеспечивая необходимое лечение одновременно позволяет расширить режим, обеспечить необходимое питание , оздоровительные мероприятия, привычную домашнюю обстановку, морально-психологический комфорт. Стационарно лечатся больные с тяжелой экстраренальной патологией ( перикардит, полисерозит, неконтролируемая гипертензия,, сердечная недостаточность, анемия, общая дистрофия) или вполне компенсированные больные из отдаленных населенных пунктов. До 20% больных возобновляют профессиональную деятельность, имея индивидуальный график, что расширяет возможности реабилитации и увеличивает продолжительность жизни.

Другие методы очищения крови.

Для предупреждения эффективности детоксикации, предупреждения возможных осложнений, улучшения качества жизни больных, удешевления лечения применяют такие методики как гемодиализ на высокопроницаемых мембранах, короткий интенсивный гемодиализ, последовательную ультрафильтрацию, гемодиализ в сочетании с гемосорбцией,плазмоферезом ,энтеросорбцией. гемофильтрацией.

Гемофильтрация — метод внепочечного очищения крови через мембраны повышенной проницаемости без диализирующего раствора с возмещением фильтрата специальным эквилибрирующим раствором. По спектру удаляемых веществ гемофильтрация соответствует гломерулярной фильтрации.

Перитониальный диализ — метод внепочечного очищения крови от веществ с различной молекулярной массой посредством диффузии и осмоса через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Эффективному очищению крови через брюшину способствует ее проницаемость для воды , электролитов, уремических токсинов, в том числе и среднемолекулярных пептидов, а также большая поверхность (около 2 кв.м.) и интенсивный крово- и лимфоток. Используют специальный катетер Тенкхофа. Через него аппаратным методом подают специальный стерильный раствор со скоростью 100-200 мл/мин в течение 8-12 часов три раза в неделю.

И наконец для лечения уремии используют трансплантацию почек.

Симптомы острой почечной недостаточности

Ранние признаки острой почечной недостаточности часто минимальные и непродолжительные:

  • Циркуляторный коллапс, эпизод острой сердечной недостаточности при преренальной ОПН;
  • Почечная колика при постренальной острой почечной недостаточности;
  • Острый гастроэнтерит при отравлении солями тяжелых металлов;
  • Местные и инфекционные проявления при множественной травме.
Читайте также:  Операция на поджелудочной железе при панкреатите

Многие симптомы начальной стадии острой почечной недостаточности (отсутствие аппетита, слабость, сонливость, тошнота) неспецифичны. Поэтому врачи Юсуповской больницы для ранней диагностики ОПН применяют лабораторные методы: определение уровня креатинина, калия и мочевины в крови.

К признакам клинически развёрнутой острой почечной недостаточности относятся симптомы выпадения гомеостатической функции почек:

  • Острые нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена;
  • Нарастающая азотемия (повышение уровня азота в крови);
  • Поражение лёгких, органов пищеварения, центральной нервной системы (уремическая интоксикация);
  • Острые грибковые и бактериальные инфекции.

Олигурия с диурезом менее 500 мл обнаруживается у большинства пациентов с ОПН. У 3-10% больных развивается анурическая острая почечная недостаточность, при которой диурез менее 50 мл в сутки. К олигурии и особенно анурии могут быстро присоединиться симптомы внеклеточной (полостные и периферические отёки), затем внутриклеточной гипергидратации (отёк мозга, лёгких, острая левожелудочковая недостаточность).

Кардинальным признаком ОПН является азотемия – повышение концентрации азота в крови. Её выраженность отражает тяжесть острой почечной недостаточности. При ОПН азотемия нарастает быстро. При некатаболической форме ОПН ежесуточный прирост уровня мочевины крови составляет 10-20 мг%, а креатинин увеличивается на 0,5-1 мг%.

Гиперкатаболическая форма острой почечной недостаточности развивается у пациентов с острым сепсисом, ожоговой болезнью, множественной травмой с краш-синдромом, после хирургических операций на сердце и крупных сосудах. Она отличается высокими темпами ежесуточного прироста мочевины и креатинина крови, более выраженными нарушениями кислотно-основного состояния и обмена калия. У пациентов, страдающих неолигурической ОПН, высокая азотемия в большинстве случаев появляется при присоединении гиперкатаболизма.

При олигурической и анурической ОПН развивается гиперкалиемия – повышение содержания калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л. Критическая гиперкалиемия может развиться в течение первых суток болезни и определить темп нарастания уремии. В Юсуповской больнице для выявления гиперкалиемии и контроля уровня калия проводят биохимический мониторинг и многократно регистрируют ЭКГ.

У большинства больных ОПН врачи обнаруживают метаболический ацидоз со снижением уровня бикарбонатов в сыворотке до 13 ммоль/л. При более выраженных нарушениях кислотно-основного состояния с большим дефицитом бикарбонатов и снижением кислотности крови усугубляются нарушения сердечного ритма, вызванные гиперкалиемией, присоединяются большое шумное дыхание Куссмауля и другие признаки поражения центральной нервной системы. Для острой почечной недостаточности характерно тяжёлое угнетение функции иммунной системы.

Вследствие присоединения острых бактериальных и грибковых инфекций у пациентов с ОПН может развиться острая пневмония, паротиты, стоматиты, инфекция мочевых путей. При тяжёлой гипергидратации возникает уремический отёк лёгких. Он проявляется острой дыхательной недостаточностью. На рентгенограмме определяются множественные облаковидные инфильтраты в обоих лёгких.

С ОПН ассоциируется респираторный дистресс-синдром. Он также проявляется острой дыхательной недостаточностью с прогрессирующим ухудшением легочного газообмена и диффузными изменениями в лёгких (интерстициальным отёком, множественными ателектазами) с признаками острой легочной гипертензии. В последующем присоединяется бактериальная пневмония.

Для ОПН характерно циклическое течение. Выделяют следующие стадии острой почечной недостаточности:

  • Кратковременную начальную;
  • Олигурическую или анурическую (2-3 недели);
  • Восстановительную полиурическую (5-10 дней).

Необратимое течение ОПН наблюдается при билатеральном кортикальном некрозе, выраженных воспалительных поражениях почечных сосудов (системных васкулитах, злокачественной гипертонической болезни).

Виды процедур

В зависимости от места проведения

В домашнем окружении

Виды процедур

Специальное оборудование (новый System One) позволяет заменить естественный фильтр и ежедневно дома прочищать кровь. Продолжительность процесса 2−4 часа. Гемодиализ в домашних условиях — программный метод, улучшающий качество жизни, может заменить операцию пересадки органа. В нашей стране из-за высокой стоимости подключение установки дома не имеет большой популярности, хотя инвалид не всегда может добраться в больницу.

  • Плюсы: прост в использовании (система One весит не больше 30 кг), есть возможность совместить время процедуры и потребности организма, уменьшается вероятность осложнения в виде гепатита.
  • Минусы: большая стоимость аппаратуры, не все люди могут применять сосудистые иглы, необходимо обучение.

В амбулаторных условиях

Виды процедур

Процедуру проводят в специальной клинике 3 раза за 7 дней. Продолжительность одного этапа занимает 4 часа. Данный способ нужен человеку с острой недостаточностью функций почек или на стадии хронического процесса, когда восстановить функциональность органа невозможно. Рассмотрим сколько плюсов у процедуры:

  • Плюсы: контроль специалистов, отслеживание результатов анализов для корректировки лечения (низкое содержание креатинина в моче, креатинин в крови, анемия), стерильная чистота помещения, возможность доставки больного инвалида на лечение и домой (при необходимости).
  • Минусы: посещение клиники несколько раз в неделю, ожидание в очереди, небольшой риск заразиться гепатитом.
Читайте также:  Аномалии развития почек: современный взгляд на проблему

В стационаре

Данный вид терапии применяют к больным при тяжелом отравлении организма, улучшая работу печени и почек. В любой клинике находятся кабинеты с аппаратурой «искусственная почка». Технически операция очищения крови в стационаре не отличается от амбулаторной. Кроме того, аппаратура, используемая для фильтрации одинакова.

Виды процедур
  • Плюсы: постоянный контроль специалистов.
  • Минусы: необходимость нахождения в больнице, велика возможность заражения гепатитом.

В зависимости от функциональной возможности аппарата

Обычный диализ

Фильтрование делают при помощи аппаратуры, в основу которой входит целлюлозная мембрана, размером 0,8—1,5 кв.м. Использование фильтра с низкой пропускной способностью позволяет пропускать частицы маленького размера. Скорость кровяного потока невысокая и достигает 200−300 мл в минуту. Время проведения занимает 4−5 часов.

Виды процедур

Высокоэффективный диализ

Гемодиализ делают при помощи аппарата, который называется диализатор. Размер поверхности диализатора 1,5—2,2 кв.м. Кровь движется со скоростью до 350—500 мл в минуту, в обратную сторону направляется диализат, скорость 600—800 мл в минуту. За счет увеличения эффективности мембраны, повышается скорость потока крови, уменьшается время применения до 3—4 часов и количество процедур в неделю.

Гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран

Виды процедур

В данном виде объединены гемодиализ и гемофильтрация. Суть заключается в использовании специальных высокопроницаемых поверхностей. Высокопоточный гемодиализ способствует прохождению молекул большого размера. Благодаря высокопроницаемой мембране уменьшается вероятность возникновения осложнений. Но увеличивается вероятность попадания веществ из диализата в кровь, поэтому нужен стерильный аппарат.

В медицине альтернатива вышеописанным гемодиализам — перитонеальный метод. Заменить гемодиализ перитонеальным методом стоит при индивидуальной непереносимости, когда нельзя получить доступ к подключению аппарата «искусственной почки». Его часто используют при онкологии. Не нужно применять дорогие наборы инструментов, фильтром в перитонеальном методе выступает брюшная полость. Способ перитонеальной фильтрации имеет минусы:

  • длительность;
  • риск заражения инфекцией;
  • развитие перитонита.

Методы проведения и виды

Проведение рассматриваемого типа терапии возможно несколькими разными методами.

Гемодиализ

Процедура, подразумевающая очистку/фильтрацию крови путем пропущения ее через мембрану с помощью специального оборудования «искусственная почка».

Методы проведения и виды

Путем проведения такой заместительной почечной терапии удается:

  • отфильтровать (вывести из крови) токсины;
  • удалить из крови мочевину;
  • стабилизировать электролитный баланс;
  • нормализовать артериальное давление;
  • восстановить кислотно-щелочной баланс.

Аппараты «искусственная почка», если говорить простым языком, выполняют функции почек, позволяя пациенту вести привычный образ жизни, продолжать трудовую деятельность (в том случае, если у него нет инвалидности и ему разрешено трудиться).

Как может проводиться гемодиализ:

1. В домашних условиях. Для этого разработаны специальные аппараты, пациент проходит курс обучения по их эксплуатации. Преимуществом такого метода проведения заместительной почечной терапии является возможности находиться дома, вести какую-то трудовую деятельность и при этом поддерживать работу почек. Проблема состоит в том, что такое портативное оборудование имеет высокую цену и приобрести его могут лишь единицы.

2. В амбулаторных условиях. Это оптимальный вариант — больной три раза в неделю должен посещать центр для проведения 4-часовой процедуры.

Методы проведения и виды

Преимущества данного метода:

  • процедура выполняется под контролем квалифицированных медицинских работников;
  • в клинике/центре соблюдаются все условия стерильности;
  • врачи проводят забор крови и мочи для лабораторного исследования, тем самым постоянно контролируя работу почек.

Недостатком этого метода является риск инфицирования гепатитом В и С и ожидание очереди на процедуру — она «живая», записаться заранее на прием невозможно.

3. В стационарных условиях. Принцип проведения одинаков во всех случаях, но в данном — пациент находится в клинике круглосуточно или на дневном стационаре. За ним ведется постоянное наблюдение, специалисты контролируют его состояние здоровья и могут немедленно отреагировать на изменения путем корректировки назначений. Отдельно стоит описать перитонеальный диализ — альтернатива классическому гемодиализу. Суть метода:

  • в брюшной стенке пациента врачи формируют отверстие;
  • через это отверстие вводится катетер;
  • 4 раза в сутки в брюшную полость через катетер заливают 2 литра диализата;
  • после поступления диализата катетер перекрывают и пациент может в течение 6 часов заниматься своими делами;
  • через 6 часов жидкость из брюшной полости сливается и заливается новая порция диализата.
Читайте также:  Грыжа желудка: причины, операция и реабилитация после вмешательства

Преимуществами такого метода являются:

Методы проведения и виды
  • возможность проведения процедуры в домашних условиях;
  • медленное выведение жидкости из организма;
  • снижение нагрузки на сердце;
  • введение гепарина не требуется.

Гемофильтрация

При гемофильтрации катетер вставляется в центральную вену и уже через него выводится кровь и вводятся заместительные препараты. Обязательно при проведении этой процедуры применяют гепарин, лакта-ионную жидкость, магниевые/кальциевые/фосфатные препараты.

Гемофильтрация считается предпочтительней, так как и осложнений после нее мало, и помещение пациента в стационар не предусмотрено.

Заместительная почечная терапия типа гемофильтрации подразумевает введение пациенту физиологического раствора — через катетер и фильтрующую мембрану быстро и полноценно выводятся вода, крупные молекулы солей.

Препараты, которые применяются для проведения заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности и прочих патологиях:

Методы проведения и виды
  • Гепарин и Варфарин — уменьшают образование сгустков крови;
  • Капотен, Атенолол — необходимы для контроля артериального давления;
  • Аатаракс — антигистаминный препарат, применяется для прекращения зуда (побочное явление при гемодиализе и гемофильтрации);
  • витаминные комплексы с фолиевой кислотой — нужны для восполнения объема витаминов в крови, так как в большинстве своем они «вымываются»;
  • препараты железа, кальция и фосфора.

Использование методов дезинтоксикации

Гемофильтрация представляет собой методику снятия интоксикации, при которой производится удаление более 20 л воды с одновременным ее замещением полиионными растворами, содержащими необходимый набор электролитов. Считается, что этот метод более физиологичен, поскольку используются фильтрационные мембраны и давление приближенное к почечным клубочкам. Эффективно удаляет из организма вещества со средними размерами молекул, лучше улучшает газообмен в легких.

Плазмаферез используется как один из компонентов диализа. В лечении острой почечной недостаточности проявляется:

  • непосредственным удалением токсических веществ из плазмы;
  • выводом лишней жидкости из сосудистого русла.

Считается особенно результативным в фазу купирования олигоанурии (до гемодиализа) для дополнительной возможности в увеличении количества вводимой жидкости, удаления нефротоксических и гемолитических ядов. Особенно показан плазмаферез:

Использование методов дезинтоксикации
  • больным миеломой, тромбоцитопенической пурпурой, осложненными острой почечной недостаточностью;
  • при ДВС-синдроме;
  • пациентам с быстро прогрессирующим гломерулонефритом.

Метод энтеросорбции — предполагает использование таблеток, порошка, которые при попадании в кишечник собирают на себя токсические вещества, продукты метаболизма, азотистые шлаки. Примером препарата из группы сорбентов служит Энтеросгель. Противопоказаний практически не имеет. Используется курсом для усиления других методик в течении периода олигоанурии.

Чайная ложка Энтеросгеля перед приемом растворяется в воде

Возможные осложнения

Гемодиализ влияет на многие процессы в организме, но не всегда благоприятно. В результате могут развиваться осложнения.

Таблица: осложнения гемодиализа

Осложнение Причина
Гипотония Снижение объёма циркулирующей крови
Головная боль Колебания артериального давления
Аритмия с болями за грудиной Повышение давления и большая скорость кровотока, состояние нормализуется после устранения причин
Кожный зуд, тошнота и рвота Повышенное содержание кальция в диализате и его последующее отложение в коже
Анемия Снижение числа эритроцитов за счёт потерь крови на диализе и в результате диеты с уменьшенным поступлением железа
Амилоидоз, запястный туннельный синдром, кисты костей, артриты, гемосидероз Многолетнее нахождение на гемодиализе
Катетерный сепсис Попадание бактерий с кожи или с загрязнённым раствором
Внутренние кровотечения, в том числе маточные Высокая степень азотемии, применение антикоагулянтов в процессе гемодиализа
Истощение Связано с длительной интоксикацией организма продуктами обмена и потерей аминокислот во время диализа

Побочным эффектом гемодиализа являются судороги. Они возникают при недостатке натрия в диализном растворе или при перекачивании ниже «сухого» веса. Синдром тянущих ног является следствием повышения уровня калия в крови. Он выражается мышечной слабостью, онемением и тянущими ощущениями в нижних конечностях.

Дизэквилибриум-синдром возникает из-за отёка мозга и разницы осмотического давления между ликвором (спинномозговой жидкостью) и кровью. Это проблема первых курсов гемодиализа и попытки быстрой коррекции тяжёлой уремии. Выражается в потере ориентации, невозможности удержаться в вертикальном положении.

При перитонеальном диализе возможны такие осложнения:

  • повышение уровня холестерина из-за используемого раствора;
  • развитие перитонита при попадании инфекции (причина — нарушение стерильности при смене диализата);
  • инфицирование подкожной клетчатки по ходу катетера;
  • повышение уровня глюкозы в крови в результате её всасывание из диализата;
  • попадание раствора внутрь брюшной стенки с её последующим расслоением.

Прежде чем направить больного на гемодиализ, врач оценивает ожидаемую пользу и риск возможных осложнений.

Для предотвращения осложнений процедуру не проводят в случае инфекционного заболевания, после инсульта, при пониженной свёртываемости крови.