Герниопластика: современные методы лечения грыж

Из статьи вы узнаете, каковы признаки паховой грыжи, симптомы при её ущемлении, можно ли оставить данное заболевание без лечения и какие при этом будут последствия.

Клиника и диагностика паховых грыж

Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного — вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона.

Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.

В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца — симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо.

Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При наличии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли безболезненна. Натёчные абсцессы наблюдаются при туберкулёзе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рентгенологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотно-эластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже — чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света — электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.

Читайте также:  Грыжи позвоночника – причины развития, симптомы и лечение

Особенности оперативного лечения пупочных грыж

На сегодняшний день вылечить пупочную грыжу у взрослых пациентов можно лишь посредством хирургического вмешательства. Если нет ущемления образования, и оно свободно вправляется, можно ограничиться ушиванием пупочного кольца. При сильном расширении для закрытия используют пластику.

При развитом некротическом процессе, а именно, при омертвении тканей органа, замкнутого в грыжевом мешке, требуется больший объем оперативного вмешательства. В этом случае врач удаляет измененные участки.

Существует множество способов герниопластики: Сапежко, Мейо, Лекстеру и т. д. Различия, в основном, заключается в способе доступа, остальные этапы практически идентичные

Современные технологии лечения грыж живота

На современном этапе в герниологии для пластики дефектов брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев применяются искусственные материалы.

Эндопротезы представляют собой мелкоячеистые сетчатые пластини. Крепятся они по типу заплаты специальными нитями, скобами или «липучками» в области грыжевых ворот. При этом дефект покрывается с избытком, вследствие чего предупреждается натяжение и повреждение окружающих тканей. Достаточно три-четыре недели после операции, чтобы сетчатый имплантат пророс соединительной тканью и стал надежной защитой для профилактики развития рецедива заболевания. Вариантов данной операции несколько. Это и способ Лихтенштейна (Lichtenstein), и Шоудайса (Shouldice), и лапароскопический подход – каждый из них имеет свои показания.

Суть метода заключается в выкраивании из специального материала индивидуального по своим размерам и форме лоскута, который затем надёжно фиксируется в виде заплаты к тканям брюшной стенки либо нерассасывающимися монофиламентными, проленовыми нитями достаточной толщины, либо танталовыми скрепками, накладывающимися специальным степлером. Помимо этого сейчас выпускаются сетки, изначально снабжённые особыми липучками для крепления – их не пришивают, а просто прижимают к окружающим тканям.

В работе используются ультрасовременные аллопластические материалы. Они позволяют значительно снизить риск повторного возникновения грыжи, он равен всего лишь 1%. Пластичный сетчатый имплантат берет на себя всю нагрузку. При этом ткани при его установке не стягиваются, благодаря чему уменьшается выраженность болевого синдрома. Ненатяжная герниопластика сводит к минимуму вероятность возникновения осложнений после операции и сокращает продолжительность реабилитации пациентов.

Также возможно проведение герниопластики местными тканями. Этот способ применяется только у молодых пациентов с неосложненными грыжами небольших размеров.

Классификация

Операции при паховых грыжах выполняются следующими способами:

  1. Открытым. Доступ к грыжевому мешку осуществляется через длинный разрез на передней брюшной стенке и в паховой области. Направлено вмешательство на возвращение внутренних органов в правильное положение. Ткани, образующие грыжевые оболочки, отсекаются, ворота – сшиваются. Операция отличается длительным восстановительным периодом и высоким риском осложнений.
  2. Лапароскопическим. Проводится под местным наркозом с помощью специальных инструментов, которые вводятся через небольшие разрезы. Видеокамера, вводимая в брюшную полость, позволяет полностью контролировать ход вмешательства. Операция дает возможность одновременного перекрытия внутренних отверстий паховых и бедренных каналов. Риск развития осложнений минимален, частота рецидивов не превышает 2%. Лапароскопическая герниопластика – сложная процедура, требующая применения дорогостоящего оборудования.

Лапароскопия проводится под местным наркозом с помощью специальных инструментов, которые вводятся через небольшие разрезы.

Грыжа белой линии живота: лечение без операции. Причины пупочной грыжи у детей. Паховая грыжа у мальчиков. Подробнее>>

Классификация

Открытый способ

Наиболее распространенными открытыми методиками являются:

  1. Метод Боброва-Жирара. Подразумевает перевязку и отсечение грыжевого мешка с дальнейшим сшиванием краев наружной и внутренней косых мышц.
  2. Операция Бассини. Представляет собой укрепление задней части пахового канала путем подтягивания семенного канатика и подшивания косой и поперечной мышц к пупартовой связке.
  3. Герниопластика по методу Шоулдайса. Натяжная операция используется при грыжах больших размеров. Задний отдел пахового хода укрепляют посредством удвоения поперечной мышцы и ушивания наружного апоневроза.
  4. Операция Постемпского. Заключается в устранении пахового канала и межпахового промежутка с созданием хода с другим направлением.
  5. Аллопластика по Лихтенштейну. Ненатяжная операция подразумевает перекрытие грыжевых ворот специальной сеткой.

Порядок проведения открытых операций включает постановку общего наркоза.

Порядок проведения открытых операций включает следующие этапы:

  • постановку общего наркоза;
  • рассечение тканей, расположенных в области выпячивания;
  • выполнение длинного разреза на передней брюшной стенке;
  • послойное отделение мягких тканей;
  • осмотр содержимого грыжевого мешка (помогает определить жизнеспособность тканей);
  • резекцию пораженных участков кишечника (проводится при наличии признаков некроза);
  • возвращение органов в правильное положение;
  • ушивание грыжевых ворот или укрепление ослабленных тканей сеткой;
  • наложение швов на операционные раны.

Лапароскопия

Классификация

Эндоскопия при паховой грыже включает следующие этапы:

  • введение оснащенного видеокамерой лапароскопа через прокол, располагающийся в области пупка;
  • введение хирургических инструментов через другие проколы;
  • вправление внутренних органов в брюшную полость под контролем лапароскопа;
  • устранение грыжевых ворот посредством установки импланта;
  • установку дренажа.

Эндоскоп иногда вводят в предбрюшинное отверстие, манипуляции совершаются между слоями брюшных мышц без рассечения стенки.

Пластика грыжи с сеткой

Преимущества применения сетчатых имплантов

Минимальный риск развития рецидивов

При пластике грыжи с сеткой риск рецидива составляет менее 1%, а при пластике местными тканями – 6–14%.

Слабый болевой синдром

Так как сами ткани не сшиваются, т.е. не травмируются и не натягиваются, то после операции пациент испытывает очень слабый болевой синдром.

Читайте также:  8 верных способов дать таблетку новорожденному

Быстрое восстановление после операции

Пребывание в стационаре всего 1-3 дня (в зависимости от оперативной методики). Возвращение к привычной жизни уже через неделю и полное восстановление в течение месяца.

Натяжная и ненатяжная пластика грыжи

Ранее при проведении натяжной пластики «грыжевые ворота» — слабое место в тканях, через которое произошло выпячивание грыжи, закрывались путем стягивания краев разошедшихся тканей и наложения швов. Этот метод имел ряд недостатков:

  • Большое количество рецидивов. Поскольку изначально слабые ткани, еще больше натягивались при проведении операции, то впоследствии часто возникали рецидивы заболевания, то есть у прооперированного пациента появлялись повторные грыжи.
  • Сильный болевой синдром. Так как при проведении операции хирург сшивал местные ткани, то пациенты длительное время испытывали довольно сильные болевые ощущения и вынуждены были принимать обезболивающие препараты.

Ситуация коренным образом изменилась, когда в практику хирургов вошли операции с применением сетчатых имплантов.

Особенности ненатяжной герниопластики с сеткой

Принципиальное отличие ненатяжной герниопластики с сеткой от традиционной натяжной пластики состоит в том, что грыжевые ворота закрываются не собственными тканями пациента, а специальным сетчатым имплантом.

В Центре хирургии «СМ-Клиника» при проведении ненатяжной герниопластики используются сетчатые импланты ведущих мировых производителей: «Bard», «Covidien» и «Ethicon». Для производства сеток применяются современные синтетические и композитные материалы. Такие импланты надежны, не отторгаются организмом и полностью безопасны.

Количество рецидивов после гернипластики с сеткой составляет менее 1%, в то время как при традиционной натяжной методике их число возрастает до 14%.

В среднем операция по герниопластике с использованием сетки длится 30–60 минут: в зависимости от вида грыжи, ее размера, состояния больного и других факторов. В большинстве случаев при проведении лапароскопической операции уже на следующий день после вмешательства пациент может вернуться домой. Благодаря использованию сетки значительно снижается болевой синдром, а период реабилитации сокращается до 2–3 недель.

Виды сеток для устранения грыж

Стандартные сетчатые импланты. Это нерассасывающиеся, рассасывающиеся и частично рассасывающиеся сетки, выполненные из синтетических или композитных материалов. Они имеют форму прямоугольника, круга или эллипса, способны растягиваться и принимать необходимое положение. Стандартные сетки используют при открытой или лапароскопической герниопластике практически всех видов грыж.

3D-сетки. Это усовершенствованные импланты, предназначенные для герниопластики паховых грыж. Дело в том, что паховая область представляет собой сочетание мышц и соединительных тканей, расположенных трехмерно. При герниопластике паховой грыжи использование стандартной сетки затруднительно, поскольку она сложно размещается в таком пространстве. При этом 3D-сетка имеет ряд преимуществ:

  • анатомическая форма, обеспечивающая более плотное прилегание и исключающая смещение импланта;
  • снижение болевого синдрома благодаря отсутствию швов: чаще всего 3D-сетка не нуждается в дополнительной фиксации поскольку сама занимает правильное положение;
  • сокращение продолжительности операции благодаря уплотненному краю и специальной отметки для точного размещения эндопротеза.

Лечение женщин и мужчин

У женщин паховые грыжи в основном бывают прямыми и бедренными. Бедренная располагается под паховой складкой. Выпячивание появляется под кожей бедра. В этом случае необходима пластика ингвинальной связки (соответствует паховой) и расположенного под ней пространства. При прямой грыже вмешательство проводится вышеописанными способами.

У мужчин операции при прямой паховой грыже не связаны с какими-либо проблемами. При косых разновидностях части грыжевого мешка оказываются прочно связанными с семенным канатиком. Их разделение должно проводиться крайне осторожно. Во время осуществления пластики пахового канала и грыжевых ворот надо принять меры для предупреждения возможного сдавления семенного канатика. Процесс грыжесечения также требует тщательного выполнения, поскольку паховая грыжа располагается в непосредственной близости от внутренней (при прямой грыже) или наружной (в случае косой) части надчревной артерии, повреждение которой провоцирует сильное кровотечение.

Основные симптомы и способы проведения операции на бедренную грыжу

Бедренная грыжа представляет собой опухолевидное выпячивание, которое образуется вследствие выхода части сальника или петель кишечника за пределы брюшины через так называемое бедренное кольцо. Проявляется данная патология мешковитым выпячиванием в пределах бедренного треугольника, которое видно только в вертикальном положении туловища.

Патология встречаются у 5-8% пациентов, среди которых большую часть составляют женщины. У детей образование данной патологии приходится на первый год жизни, что связано с анатомической особенностью строения их организма, а именно слабости соединительных тканей в области брюшной стенки.

Бедренная грыжа представляет собой патологию, проявляющуюся в соответствии с половой принадлежностью и возрастом больного.

Основную симптоматику данного заболевания составляют следующие признаки:

  • Появление характерного дискомфорта и болезненных ощущений в области локализации выпячивания.
  • Усиление болевого синдрома при физических нагрузках беге и длительной ходьбе.
  • Возникновение выпячивания между пахом и бедренной областью.

Характерной особенностью паховой грыжи является исчезновение шарообразной выпуклости в положении лежа. Бедренная грыжа у мужчин может осложниться перитонитом, острой кишечной непроходимостью, некрозом и гангреной кишки. У женщин гораздо чаще развивается данное заболевание, и плюс ко всему осложнения у них возникают почти в 40% случаев.

Читайте также:  АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ — ЧТО ЭТО ТАКОЕ И КАК ЛЕЧИТЬ?

Ущемленная бедренная грыжа сопровождается нарушением кровообращения в области внутренних органов, которые находятся в грыжевом мешке. При этом объем выпячивания существенно увеличивается, что сопровождается повышением плотности грыжевого образования. При возникновении ущемления возникает невправимость содержимого грыжевого мешка, что при пальпации сопровождается резкими болями.

К характерным особенностям ущемления относятся следующие симптомы:

  • появление резкой пульсирующей боли;
  • распространение болевого синдрома на всю область живота;
  • развитие кишечной непроходимости;
  • задержка стула и газов.

При появлении перечисленных признаков следует обратиться за помощью к врачу незамедлительно. Это поможет предотвратить появление осложнений в виде опасных последствий для здоровья и жизни.

Способ Сапежко

1. разрез кожи по срединной линии живота;

2. отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот;

3. выделение грыжевого мешка;

4. рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота;

5. обработка и удаление грыжевого мешка;

6. подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны;

7. отсепаровка кожи с пупком;

8. обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении;

9. обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом;

10. подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П- образными швами;

11. подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).

Методы лечения

Радикального излечения без операции не существует.

Консервативный вариант может быть применен только тогда, когда само хирургическое вмешательство будет нести риск жизни пациента. Например, у пожилого пациента с гигантской пахово-мошоночной грыжей с отягощающими заболеваниями. В таких случаях рекомендуется ношение грыжевого бандажа.

Существует множество методик хирургического лечения. Однако при современном развитии науки и техники наиболее распространены пластика по Лихтенштейну и лапароскопическая.

Эти вмешательства основаны на применении сеток, изготовленных из полипропилена. Существует большое количество марок имплантов. Здесь трудно сказать, какая лучше.

Использование сеток даёт возможность устранить грыжу и выполнить закрытие дефекта без натяжения тканей, что снижает риск рецидива до минимума.

Анестезия

Операции выполняются под местной (раствором анестетика (новокаин, лидокаин и т.п)), спинальной (укол в спину, как говорят пациенты) и общей анестезией (эндотрахеальный наркоз (ЭТН)).

Местное обезболивание является отличным способом, если правильно определены показания.

Полным пациентам, эмоциональным, при рецидивной грыже лучше использовать “спиналку”.

ЭТН при обычной грыже не всегда оправдан, так как риск осложнений от него выше риска самой операции. Но при выполнении лапароскопического вмешательства является вариантом выбора. Просто следуйте рекомендациям врача. Помните, если делают, как всем, то все пройдет хорошо. Как только начнёте требовать и выдумывать свои методики и пожелания, готовьтесь к проблемам (не всегда, но чаще).

При классической операции выполняется разрез в паховой области до 10 см. Далее послойно выполняется анестезия с выделением грыжи и имплантацией сетчатого протеза. Кожа ушивается разными способами: узлами или внутрикожно (косметический шов). Иногда нитку погружают под кожу, и она сама вскоре рассасывается.

Однако в этом случае могут впоследствии образоваться свищи (ранки), через которые отторгается материал. Оптимально закрывать разрез внутрикожно с оставлением узлов снаружи, чтобы потом одним движением убрать нить.

Длительность вмешательства варьирует в зависимости от полноты пациента, размера и характера грыжи и составляет в среднем 1 час.

Лапароскопическая операция операция выполняется при наличии технической возможности и навыка хирурга и при наличии:

  1. Желания пациента
  2. Двусторонней и/или рецидивной грыжи
  3. При сочетанном заболевании (например, желчнокаменная болезни), требующем также хирургического лечения.

Анестезия при этом всегда общая.

Суть заключается в проколе передней брюшной стенки и нагнетании углекислого газа с целью создания пространства для маневра. Стандартно производятся разрезы в области пупка и на боковых поверхностях живота. Всего 3 разреза.

Если планируется выполнение холецистэктомии или другого пособия, то будут сформированы дополнительные проколы.

Далее рассекается брюшина над паховыми ямками и выделяется содержимое грыжевого мешка. Дефект закрывается специальной или вырезанной по размерам сеткой. Фиксация осуществляется специальными скрепками либо вручную ниткой. Целостность брюшины восстанавливается непрерывным швом. После удаления газа внутренние органы прижимают имплантат, что способствует его приживлению. Разрезы ушиваются. Чаще всего никакие дренажи (трубки для удаления жидкости из брюшной полости) не устанавливаются.

Существует ещё полностью внебрюшинный способ эндоскопической герниопластики. При этом все действия осуществляются через проколы, но без входа в брюшную полость.

Оба метода описываются как эффективные. Однако тут очень важен опыт хирурга.

Операции при ущемленных грыжах — это отдельная история. Тут вмешательство может закончиться чем угодно: от просто пластики сеткой до резекции кишки или гемиколэктомии с колостомой.