Как проводится перитонеальный диализ, какие могут быть осложнения?

Диализный перитонит как особая форма послеоперационного перитонита

Перитонит, возникающий у больных с терминальной стадией хронической по­чечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию в виде постоянного амбулаторного перитонеального диализа, является наиболее серьез­ным осложнением этого вида лечения.

Как было показано выше, в современной международной классификации перитонитов диализный перитонит выделен в отдельную нозологическую форму.

У больных, получающих перитонеальный диализ, развитие диализного перитонита связано не только с угрозой жизни, но и с опасностью потери функциональных свойств брюшины и необходимостью прекращения программы перитонеального диализа.

Диализный перитонит разделяется на бактериальный, грибковый и асептиче­ский.

Возникновение асептического перитонита объясняется химическим раз­дражением брюшины диализирующим раствором, влиянием низкой величины рН диализирующего раствора, присутствием пирогенов, высокой концентрацией глюкозы или наличием в растворе посторонних частиц.

В настоящее время при наличии высокоразвитой индустрии, производящей системы и растворы для по­стоянного амбулаторного перитонеального диализа, влияние пирогенов и посто­ронних частиц в растворе исключено. В настоящем разделе мы остановимся на наиболее часто встречающихся диализных перитонитах, вызванных бактериями и грибами.

К числу клинических симптомов перитонита традиционно относят помутне­ние оттекающего из брюшной полости диализата, боли в животе, симптомы раз­дражения брюшины и лихорадку.

Мы имеем опыт применения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 174 пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почеч­ной недостаточности.

Перитонит развился у 21,6% больных. У 7 (9,45%) пациентов перитонит ос­ложнял программу постоянного амбулаторного перитонеального диализа 2 раза и более. Средняя частота возникновения перитонита составила один случай на 31±1,6 диализа в месяц.

Практически у всех пациентов перитонит проявлялся в диффузном помутнении диализирующего раствора, сочетающимся с острыми болями в животе.

В значительном числе случаев отмечались лихорадка, озноб, gteHOTa и рвота, затруднение оттока диализирующей жидкости и уменьшение количества ультрафильтрата.

Мы проанализировали результаты проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 124 больных, среди которых было 23 пациента с уро­логическими заболеваниями.

В наших наблюдениях частота клинических проявлений диализного перито­нита была следующей: помутнение раствора – 91% больных, боли в животе -78%, лихорадка (температура тела 37,5 °С и выше) – 54%, тошнота – 30% и диарея — 8% больных.

Известно, что содержание лейкоцитов в диализирующем растворе составляет не более 8 в 1 мм3. При развитии перитонита их число, как правило, превышает 100 в 1 мм . Для ранней диагностики диализного перитонита мы использовали тест-наборы компании «В. Braun», которые методом цветных тест-полосок по­зволяют лабораторно подтвердить развитие диализного перитонита в доклиниче­ской стадии.

Вместе с тем достоверный диагноз диализного перитонита и выбор адекват­ной этиотропной антибиотикотерапии возможны только после получения ре­зультатов посевов диализирующего раствора.

Мы изучили чувствительность микрофлоры диализирующего раствора к ан­тибиотикам в двух группах: урологических больных и больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, обусловленной другими заболе­ваниями (табл. 6.1).

Видно, что у урологических больных чаще встречаются резистентные штаммы.

На наш взгляд, это обусловлено тем, что урологические больные, имеющие хронический очаг инфекции, еще в додиализной стадии, как правило, получали массивную антибиотикотерапию.

Именно поэтому лечение диализного перито­нита у урологических больных представляет значительные трудности, а ком­плекс лечебных мероприятий не может быть ограничен общепринятыми меро­приятиями.

Таблица б. 1

Чувствительность микрофлоры к антибиотикам (в %) урологических (1) и нефрологических (2) больных

Поделитесь ссылкой:

Показания и противопоказания

Манипуляция назначается врачом после оценки состояния пациента. Показанием к проведению процедуры:

• отсутствие адекватного доступа к сосудистой системе (гипотония, ангиопатия, вызванная диабетом, у маленьких детей);
• сердечно-сосудистые патологии (проведение гемодиализа может спровоцировать опасные осложнения);
• нарушения свертывания крови;
• аллергическая реакция на синтетические материалы (служащие для изготовления фильтра аппарата);
• невозможность проведения гемодиализа по причине отказа пациента.

Перитонеальная методика очищения организма от скопившихся токсинов – альтернатива процедуре на аппарате «искусственная почка». Данный метод, как и гемодиализ имеет существенное количество противопоказаний.

Советуем почитать

• При каких болезнях назначают гемодиализ
• Причины осложнений после гемодиализа
• Что такое фистула для гемодиализа

Противопоказана подобная методика при:

• Ожирении. Методом исследований определяется нутритивный статус и реакцию на перитонеальный диализ, когда очистительные способности брюшины ставятся под сомнение. Нутритивный статус показывает соотношение между жировой и мышечной массой тела. Ограничения распространяются на случаи, когда установлена низкая проницаемость брюшины.
• Спайках в брюшном пространстве, увеличениях размера внутренних органов, ограничивающих площадь брюшины.
• Дренажах в тканях полости или интраперитонеальных органов, диализ не проводится.
• Воспалительных процессах и гнойных выделениях в области живота пациента.
• Психических заболеваниях.

Виды диализа и методика проведения

Для выведения токсинов используются разные способы диализа – кишечный, перитонеальный, гемодиализ. Методы фильтрации зависят от:

• устройства диализатора;
• степени дисфункции почек;
• функциональных возможностей аппарата.

Заместительная почечная терапия сдерживает прогрессирование болезни и предупреждает осложнения.

Гемодиализ

Процедура диализа аппаратом «искусственной почки» называется гемодиализом. Она выполняется при отравлении медикаментами, почечной недостаточности и жизнеугрожающей гипергидратации. Чистка крови осуществляется на дому, в условиях стационара или амбулаторно.

Удаление токсинов из крови происходит путем диффузии. Кровь очищается благодаря синтетической мембране с избирательной проницаемостью.

По одну сторону фильтра находится кровь пациента, а по другую – диализирующий раствор. Степень фильтрации зависит от диаметра отверстий перфорированной мембраны. Она может пропускать через себя:

• мочевину;
• белки;
• ионы натрия;
• катионы и т.д.

Разовые процедуры выполняются посредством катетера, а регулярные – через диализную иглу. В очищающем растворе содержится определенное количество электролитов, которыми обогащается кровь. Внутри аппарата «искусственной почки» создается трансмембральное давление, необходимое для удаления токсинов. После фильтрации кровь возвращается в тело человека.

Перитонеальный

При перитонеальном диализе роль диализатора играет брюшная полость больного. Растворенные в крови продукты метаболизма перемещаются в диализирующий раствор при ее прохождении через перитонеальную мембрану. Она имеет вид тонкой пленки, которая покрывает печень и кишечник.

Как делают перитонеальный диализ:

• в переднюю стенку брюшины вводят несколько катетеров;
• в брюшную полость заливают л раствора;
• в течение процедуры его сливают несколько раз (обычно 4-5).

Замену старого фильтрующего раствора новым называют обменом. Частая смена жидкости обеспечивает высокую степень очистки организма от токсинов. Перитонеальный диализ рекомендован при недостаточности почек, но его не проводят при рубцевании или воспалении брюшной стенки.

Кишечный

При кишечном диализе роль полупроницаемой мембраны играет толстый кишечник. Многоразовое промывание кишечного тракта выполняют с использованием:

• аппарата гидроколонотерапии;
• сифонной клизмы.

Со стороны сыворотки крови создается осмотическое давление, достаточное для перехода токсинов в диализную жидкость. Необходимо, чтобы раствор подбирался индивидуально с учетом:

• степени дисфункции почек;
• уровня креатинина;
• концентрации электролитов.

Кишечный диализ практически полностью замещает функцию почек, поэтому часто применяется в терапии почечной недостаточности.

В состав диализного раствора должно входить определенное количество катионов натрия, гидрокарбоната, глюкозы и т.д. Это предупреждает вымывание микроэлементов и электролитов при многократном промывании кишечника.

Противопоказания

Перитонеальный диализ считается достаточно щадящим процессом, если сравнивать его со стандартным гемодиализом. Несмотря на это существуют определенные противопоказания. Большая их часть касается болезней, затрагивающих органы брюшной полости.

Список запретов включает:

1. выраженную сердечную недостаточность;
2. спайки;
3. гнойные воспаления;
4. лишний вес;
5. психические болезни;
6. травмы живота и органов;
7. увеличенные органы;
8. дренажи в животе.

Также у некоторых пациентов могут наблюдаться сниженные фильтрационные способности, при которых полноценная очистка с использованием раствора невозможна.