Кишечные свищи: типы, причины появления и методы лечения

Фистула – это свищ прямой кишки (образование возникающее в клетчатке прямого кишечника, которое проходит по окружающей ткани). Свищи бывают внешними и внутренними. Внешняя фистула локализуется внутри с выходом в анальный просвет на кожу промежья. Внутренняя – образовывает соединения полых органов изнутри организма.

Оглавление диссертации Рехен, Дмитрий Григорьевич :: :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные представления о лечении послеоперационных наружных тонкокишечных свищей в стадии формирования обзор литературы).

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Клинико-лабораторные методы.

2.3. Рентгенологические методы.

2.4. Статистические методы исследований.

ГЛАВА 3. Причины и меры профилактики образования наружных тонкокишечных свищей.

3.1. Заболевания, осложнившиеся образованием тонкокишечного свища.

3.2. Факторы, способствующие образованию свищей.

3.3. Врачебные ошибки как причина образования кишечных свищей.

ГЛАВА 4. Консервативная терапия больных с наружными послеоперационными тонкокишечными свищами в стадии формирования

4.1. Борьба с перитонитом и инфекцией.

4.2. Борьба с истощением (парентеральное, энтеральное и зондовое энтеральное питание).

4.3. Борьба с мацерацией.

4.4. Обтурация наружных кишечных свищей.

4.5. Результаты консервативного лечения тонкокишечных свищей в стадии формирования.

ГЛАВА 5. Оперативное лечение наружных тонкокишечных свищей.

5.1. Классификация оперативных вмешательств, выполняемых по поводу наружных тонкокишечных свищей.

5.2. Экстренные оперативные вмешательства.

5.3. Срочные оперативные вмешательства.

5.4. Плановые оперативные вмешательства.

ГЛАВА 6. Результаты лечения больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами

6.1. Результаты лечения больных с различными клинико-анатомическими формами тонкокишечных свищей.

6.1.1. Тонкокишечный свищ в ране.

6.1.2. Тонкокишечный свищ через полость.

6.1.3. Тонкокишечный свищ на экстраперитонизированной кишке.

6.1.4. Множественные тонкокишечные свищи.

6.1.5. Комбинированные тонкотолстокишечные свищи.

6.6. Сочетанные тонкотолстокишечные свищи.

6.2. Летальность при тонкокишечных свищах.

Классификация свищей

Перед тем как отправить подопечного делать иссечение, доктор обязательно должен разобраться с тем, какой именно формат свища имеет место быть в каждом конкретном случае. Это позволит подобрать оптимальный вид помощи, а также ускорить послеоперационный период в будущем.

Согласно статистике, на анальные свищи приходится около четверти всех проктологических заболеваний. Большая часть образований подобного рода представляет собой логичное следствие течения острого парапроктита. Из-за того что треть больных этим недугов не обращается за помощью к доктору вовремя, их история болезни заканчивается различными осложнениями, в том числе образованием сквозных отверстий или даже летальным исходом.

Читайте также:  Каковы симптомы и методы лечения полипов в кишечнике

Когда гнойник переходит в острую стадию, он вскроется самостоятельно без хирургического вмешательства, повреждая целостность околопрямокишечной клетчатки. Но как раз при таком раскладе человек станет жертвой наружного свища или его другой разновидности.

Иногда пациенты просят обойтись без радикальной методики, предпочитая альтернативное вмешательство. Оно предусматривает только вскрытие самого абсцесса, чтобы высвободить накопившееся опасное содержимое «гнойного мешочка». Но подобный подход не предусматривает нейтрализацию самого гнойного хода, из-за чего риск рецидива повышается до 50%. Это означает, что рана после первого вскрытия окажется хорошей средой для повторного накопления угрожающего здоровым тканям содержимого.

Даже полноценное иссечение лазером не всегда дает стопроцентную гарантию успешного исхода. Так, около 10% всех клинических случаев успешного избавления от первичного свища грозит преобразованием в хроническую форму течения недуга. Чтобы снизить процентную вероятность столь серьезного осложнения, медики рекомендуют сразу же при обнаружении у себя профильной симптоматики записываться на консультацию к проктологу.

Немного реже провокаторами для роста отверстия становятся следующие патологии:

  • язвенный колит хронического типа;
  • рак прямой кишки;
  • болезнь Крона.
Классификация свищей

Для удобства диагностики эксперты сформировали свою свищевую классификацию.

Она опирается на следующие виды указанных аномалий:

  1. Полная. Включает в себя два отверстия, которые локализируются в стенке кишки и на коже.
  2. Неполная. Имеет только одно выходное отверстие: внутреннее или наружное.
  3. Простая. Предусматривает только единственный ход.
  4. Сложная. Базируется на нескольких ходах, которые включают множество ответвлений.

Цена лечения как раз зависит от того, какой вариант диагноза был обнаружен у пострадавшего. Также на политику ценообразования способен повлиять формат отверстия, который опирается на расположение по отношению к сфинктеру.

Всего существует три категории:

  • интрасфинктерная, которая пересекает лишь часть волокон наружной части органа;
  • транссфиктерная, которая пересекает сфинктер целиком;
  • экстрасфинкретная, которая проходит вне сфинктера.

Последний класс обычно базируется настолько высоко, что провоцирует образование сложных многоходовых свищей. Против них бороться сложнее всего.

Диагностика

Поставить правильный диагноз можно только на основании данных инструментального обследования, однако необходимы лабораторные исследования и объективный осмотр.

Прежде всего, врач должен:

  • ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента, что нужно для выявления этиологического фактора;
  • провести тщательный физикальный осмотр свищевого отверстия и пальцевое исследование свищевого канала;
  • опросить пациента на предмет первого времени появления и степени выраженности симптомов заболевания.

Для уточнения места формирования канала, необходимо лабораторное изучение отделяемого на выявление наличия в нём:

Диагностика
  • билирубина;
  • панкреатических соков;
  • желчных кислот.

Также в обязательном порядке проводятся пробы с красителем – такое вещество принимают перорально или вводят при помощи клизмы. В зависимости от того, сколько времени прошло между введением метиленового синего и его выходом из свищевого канала, уточняется место образования патологии.

Читайте также:  Диагностика расширения тени средостения при помощи рентгена

Основу диагностики, направленной на уточнение локализации, а также для выявления внутренних свищевых ходов, могут потребоваться:

  • УЗИ брюшной полости;
  • ФЭГДС;
  • рентгенография брюшины, которая проводится как с контрастным веществом, так и без него;
  • спиральная КТ;
  • ирригоскопия;
  • фистулография;
  • фиброколоноскопия.

Диагностика

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, даст рентгенологический метод исследования.

Выявление наружного тонко- или толстокишечного свища не вызывает трудностей у врача. О его расположении можно судить по характеру отделяемого, вытекающего из свищевого хода. Сложнее определить наличие внутреннего свища, когда явные клинические признаки отсутствуют.

Основными направлениями диагностического процесса являются:

  • установление факта наличия свища и определение его расположения;
  • оценка степени проходимости отделов кишечника, расположенных дистальнее патологического сообщения;
  • выявление нарушений системного характера и морфофункциональных изменений кишечной стенки.

Для этого применяется комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методов.

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, позволяет получить рентгенологический метод исследования.

При подозрении на наличие внутренних, несформировавшихся наружных кишечных свищей или их осложнений выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая дает общее представление о состоянии внутренних органов и выявляет косвенные признаки гнойного процесса.

Для визуализации свищевого хода применяется фистулография с сульфатом бария или йодоконтрастными веществами. В зависимости от величины просвета этого канала его вводят через катетер или толстую иглу, после чего выполняют рентгенографию. Данная процедура позволяет определить, к какому отделу кишечника относится патологический ход, установить наличие дополнительных полостей и затеков (деформация и смещение кишки, изменение ее рельефа, затек контраста за контуры кишечника). Для определения проходимости пищеварительного тракта исследование дополняют введением контрастного вещества перорально или через прямую кишку.

Также могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника и свищевого хода.

Диета после операции на свищ

Основной залог успешного излечения и профилактики рецидивов свищей – борьба с запорами и облегчение акта дефекации. Любое напряжение брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления способствует расхождению швов и формированию повторной лигатурной фистулы.

В рацион питания включают продукты богатые клетчаткой: овощи, ягоды, фрукты. Хорошим послабляющим эффектом обладает чернослив, варёная свёкла, овощные соки. В день необходимо выпивать не менее 2,5 л жидкости. При первых признаках запора принимают слабительные средства.

Важная информация! Для профилактики запоров из меню убирается вся газообразующая пища (зерновой хлеб, капуста, бобовые, молочные продукты), газированные напитки, острая и другая раздражающая пища.

Блюда готовят на пару, овощи отваривают. Такая диета способствует быстрому восстановлению и заживлению послеоперационного рубца.

Симптомы свища прямой кишки

Свищ прямой кишки может быть полным (наружным) или неполным (внутренним). Эти две формы имеют различные клинические проявления.

Для внутреннего свища прямой кишки свойственно хроническое течение с периодическими обострениями. В период между обострениями свищ может никак не проявлять себя, и не беспокоить пациента. Во время обострения воспалительного процесса появляется боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации, появляется чувство инородного тела в области заднего прохода, может выделяться гной из ануса, раздражающий кожу в этой области. Во время обострений может ухудшаться общее состояние пациента: появляется лихорадка, слабость, головная боль.

Если свищ прямой кишки наружный, то пациента беспокоит жжение в области выходного отверстия свища, периодическое выделение гноя и сукровицы оттуда. В этом месте уплотняется кожа, что также может создавать неудобства, так как происходит постоянное травмирование во время дефекации.

Симптомы

Симптомы зависят от места локализации свища, особенностей, времени возникновения. Течение заболевания сформированного типа более мягкое. Этот вид практически не сопровождается тяжелой симптоматикой.

Несформированные свищи характеризуются интоксикацией, вызванной воспалением в устье входа. При подобной болезни необходимо обязательно обратиться к врачу. При внутренних межкишечных свищах пациент может не подозревать о них продолжительное время.

На фоне кишечно-маточных и пузырчатых типов наблюдается проникновение кала во влагалище или мочевой пузырь, он может появляться во влагалищных выделениях или при опорожнении мочевого пузыря.

При свище в толстом кишечнике присутствуют такие симптомы, как сильная потеря веса и диарея.

Наружные свищи проявляются признаками, зависящими от месторасположения. При высоких свищах на коже возникает дефект, через который проходит ток кишечного содержимого желтоватого цвета (составляющие — желчь, пищевой хумус, содержимое ЖКТ). Часто вокруг полости формируются кожные заболевания. Утрата жидкости через подобные свищи может привести к сильному ухудшению состояния. Пациент может потерять вес на 50%, со временем разовьется депрессия.

При низких типах, которые происходят из толстого кишечника, потеря жидкости происходит в меньшем объеме. Поскольку в этом случае он уже сформирован, то нарушение целостности кожи и дерматиты встречаются редко.