Клинико-физиологическая характеристика травм головного мозга

При травме головы повреждаются кости черепа и мягкие ткани – мозг, его оболочка, кровеносные сосуды. Травма имеет разнообразную клиническую симптоматику, и не всегда ее тяжесть могут адекватно оценить даже опытные врачи-травматологи.

Принципы терапии

При мозговой травме очень важна скорость оказания первой помощи. Даже небольшой удар по голове, после которого не наблюдается признаков повреждения: головокружение, тошнота, рвота, потеря координации, впоследствии может привести к серьезным проблемам.

к оглавлению ↑

Обследование

Принципы терапии

Пациенты с ЧМТ в обязательном порядке госпитализируются в отделение нейрохирургии, где врач проводит первичную диагностику и оценку состояния. Только после проведенного обследования выстраивается индивидуальный алгоритм лечения и восстановления больного. Очень важно правильно оценить состояние пациента и определить прогноз течения заболевания, так как от этого зависит не только здоровье, но и жизнь пациента.

Какие обследования необходимы:

  1. Если пациент в сознании, проводится опрос: как давно, и каким образом произошла травма, сбор жалоб, выявление имеющихся заболеваний, аллергических реакций на препараты. Если больной не в состоянии ответить, то опрашивают родственников или свидетелей происшествия.
  2. Проводится оценка нарушения сознания по шкале Глазго: выявляется степень реакции открывания глаз, качество речи, двигательные функции, длительность нахождения без сознания.
  3. Проводится рентгенография черепа в двух проекциях, при необходимости делают снимки грудной клетки и конечностей.
  4. Энцефалограмма головного мозга, при неинформативности данного метода проводят обследование на компьютерном томографе.
  5. При необходимости берут люмбальную пункцию.
  6. В обязательном порядке проводят лабораторную диагностику – исследуют кровь и мочу пациента.
  7. Пациентам с ЧМТ необходима консультация невролога, нейрохирурга, а при наличии других повреждений подключаются специалисты из других областей.

к оглавлению ↑

Первая помощь

Многое зависит от скорости и качества оказания первой помощи. Первая медицинская помощь заключается в следующих действиях:

Принципы терапии
  1. Нормализация дыхания: удаление сгустков крови или обломков костей из носоглотки, проведение искусственного дыхания, при необходимости подключение к аппарату ИВЛ.
  2. Фиксация переломов конечностей, позвоночника и шейного отдела.
  3. Проведение непрямого массажа сердца при отсутствии пульса на магистральных артериях.
  4. При открытой мозговой травме накладывают антисептическую повязку до приезда в стационар.

Важно знать, что пациентов, находящихся без сознания и имеющих открытые травмы, нельзя переворачивать до приезда медиков – у большинства людей с ЧМТ наблюдаются множественные перелом и повреждения позвоночника. Также при открытых травмах нельзя вытаскивать осколки черепа или инородные предметы – такие манипуляции могут проводить только специалисты.

Течение ЧМТ предполагает несколько периодов:

  • острый;
  • промежуточный (компенсаторный);
  • восстановительный.

Для каждого периода подбирается определенное лечение, которое зависит от многих факторов:

  1. Степени повреждения: легкой, средней, тяжелой.
  2. Вида травмы: открытая (проникающая и не проникающая) и закрытая.
  3. Какой именно участок мозга был поврежден.
  4. Скорости оказания первой помощи.
  5. Длительности нахождения без сознания.
  6. Может ли больной сам дышать.
  7. Наличия травм и неврологических заболеваний в анамнезе.
Принципы терапии

Пациенты с легкими травмами, как правило, находятся в стационаре не более суток. Если их состоянию ничего не угрожает, то после получения назначений они могут отправиться домой. Больные с повреждениями средней тяжести проходят лечение в условиях стационара.

Как правило, срок лечения составляет не менее месяца, но по возможности через 2 недели пациент отправляется домой и раз в неделю показывается лечащему врачу. Пациенты с тяжелыми травмами в течение длительного периода находятся в стационарных условиях. И даже после выписки проходят реабилитационный курс, чтобы восстановить речь, двигательные и другие, утраченные функции.

к оглавлению ↑

Этиология и патогенез черепно-мозговых травм

упражнение массажный травма мозг

К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями при черепно-мозговой травме относятся:

· перелом черепа;

· сотрясение мозга, контузия;

· скопление крови над или под дуральной оболочкой мозга (дуральная оболочка — одна из защитных пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и субдуральная гематома;

· внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

Причинами черепно-мозговой травмы могут быть:

· перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга;

· ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа;

· кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы).

Читайте также:  23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

· прямого ранения мозга объектами, проникающими в полость черепа (например, осколки костей, пуля);

· повышения давления внутри черепа в результате отека мозга;

· бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов.

Наиболее частыми причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие [20].

Патогенез черепно-мозговой травмы

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время после нее:

1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;

2) нарушение мозгового кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) наpушения нейpодинамических пpоцессов;

5) формирование рубцово-спаечных процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта.

Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках [8].

Ушиб мозга — повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа.

Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов — важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ — нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже — гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный [13].

Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяженность его составляет от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ.

Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений и развертыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяженность промежуточного периода при нетяжелой ЧМТ — до 6 месяцев, при тяжелой — до года.

Отдаленный период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении — до 2-3 лет при прогредиентном течении — не ограничена [17].

Причины

Патогенезу и этиологии заболеваний в медицинской практике придается большое значение. Зная, как была получена травма головы, легче предугадать скрытые патологии и предупредить осложнения.

ЧМТ у детей являются следствием неосторожности, пренебрежения правилами безопасности. Травмы также возникают при падении с пеленального столика или из коляски по вине родителей. В отдельную категорию выделяют родовые черепно-мозговые травмы, которые возникают по причине нарушения родовой деятельности. Обычно новорожденному диагностируют компрессию головного мозга.

Большая часть всех повреждений приходится на ДТП. По статистике, аварии приводят к тяжелым нарушениям, сочетающим сразу несколько видов травм. Диагностируются сотрясения, переломы костей свода черепа, сдавления и размозжения. Травматизм присущ профессиональному спорту. Повреждения головы часто встречаются у боксеров, автогонщиков, горнолыжников, футболистов и др.

Симптомы

Сотрясение головного мозга

Наиболее легкая форма ЧМТ, обнаруживается у 70-80% больных. Пациенты жалуются на головокружение, тошноту. Возможны общая слабость, рвота, шум в ушах, повышенная потливость. Потеря сознания в момент травмы обычно отсутствует. Иногда выявляется кратковременная амнезия.

При неврологическом осмотре сухожильные рефлексы несколько ассиметричны, наблюдается мелкоразмашистый нистагм – колебания глазных яблок с незначительной амплитудой движений. Признаки ЧМТ сохраняются на протяжении нескольких суток, состояние больных обычно нормализуется через неделю.

Ушиб головного мозга

Ушибы мозга отличаются от сотрясения не только по выраженности симптоматики, но и по наличию сопутствующих повреждений. Выявляются субарахноидальные кровоизлияния, переломы, участки контузии мозгового вещества.

У пациентов с легким ушибом сознание утрачивается на несколько минут. Больные предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, тошноту, рвоту. Присутствует амнезия на события в период травмы, перед ней и после нее. Объективно определяются учащение либо урежение пульса, артериальная гипертензия. Неврологические симптомы нерезкие, исчезают спустя 2-3 недели.

Читайте также:  Актуальна ли роль ОФЭКТ-КТ в онкологии в эпоху ПЭТ-КТ?

При ушибе мозга средней тяжести период потери сознания удлиняется до 30 и более минут. Амнезия становится более выраженной. Характерны интенсивные головные боли, многократная рвота. Выявляются повышение АД, брадикардия либо тахикардия, частое дыхание, незначительное повышение температуры. Нередки психические нарушения.

В ходе неврологического осмотра часто обнаруживаются менингеальные симптомы. Нарушены движения глазных яблок и реакция зрачков на свет, определяются расстройства чувствительности и движений, нарушения речи. Проявления ЧМТ сохраняются на протяжении долгого времени, при благоприятном развитии событий исчезают примерно через месяц.

Тяжелый ушиб мозга проявляется потерей сознания, достигающей нескольких часов, иногда – нескольких дней или недель. Общее состояние тяжелое, отмечаются резко выраженные нарушения частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, значительная гипертермия. АД повышено.

Результаты неврологического обследования подтверждают наличие стволовых симптомов: пареза взора, плавающих движений глаз, нарушений мышечного тонуса, бульбарных расстройств. Выявляются повышение либо понижение сухожильных рефлексов, тяжелые двигательные нарушения вплоть до параличей. Возможны судорожные припадки.

Диффузное аксональное повреждение

При этой разновидности ЧМТ возникают множественные разрывы аксонов в сочетании с мелкими кровоизлияниями. Основное проявление травмы – продолжительная кома с переходом в постоянное или временное вегетативное состояние. При поступлении пациент находится без сознания.

Определяются выраженные вегетативные нарушения: повышение АД и температуры тела, избыточное пото- и слюноотделение. Обнаруживаются чувствительные и двигательные нарушения. В последующем из-за отсутствия организующего влияния больших полушарий появляется разнообразная симптоматика, свидетельствующая об автономной деятельности нижних отделов мозга. В случае благоприятного исхода сознание постепенно восстанавливается.

Сдавление головного мозга

Возникает в результате образования внутричерепной гематомы. Наблюдается стремительное ухудшение общего состояния на фоне предыдущего «светлого промежутка», когда симптомы ЧМТ были выражены незначительно или умеренно. Продолжительность такого промежутка обычно варьируется от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии срочной медицинской помощи могут развиваться несовместимые с жизнью расстройства с последующим летальным исходом.

Симптомы травмы головного мозга

ЗЧМТ дает четкие признаки, при которых пострадавшим определенно необходима консультация медиков и лечение. В ряде случаев после случившегося пострадавшие не будут ощущать всех симптомов удара головного мозга, но такие впечатления обманчивы – даже незначительное сотрясение, а еще хуже – ушиб головного мозга должны быть обследованы специалистом, поскольку осложненные гематомами повреждения без специального аппаратного обследования не определить.

Признаки травмы головы относятся к тяжелому симптомокомплексу, порождающему не только изменения в работе мозга, но и отклонения в работе всего организма в зависимости от расположения травмы.

Рассмотрим симптомы различных патологий:

  1. сотрясение мозга характеризуется классической для врачей триадой признаков. Пострадавшие после случившегося кратковременно теряют сознание, у них возникает сильная тошнота и рвота, тремор век и языка, также они демонстрируют все признаки амнезии (ретроградной) – помнят все, чтобы было задолго до случившегося, но сам момент, когда и от чего получили сотрясение, не помнят. Последствия местной неврологической симптоматики не проявляются.
  2. ушиб головного мозга возникает как в зонах удара и противоудара. При первой степени тяжести патологии у пациентов возможен обморок до 60 минут, они страдают от тошноты, сильной боли в голове, возможна рвота. При отводе глазных яблок в стороны может возникать подёргивание, проявляются ассиметричные рефлексы. После доставки пострадавшего в клинику ему делают рентген, показывающий перелом в районе свода черепа, а в ликворе отмечается наличие крови. Более тяжелый ушиб «выключает» сознание пострадавшего более, чем на один час, наблюдается классическая амнезия, частая рвота, сильнейшая головная боль. Диагностируется нарушение дыхательной функции и сердечного ритма, тремор конечностей. Тяжелая степень травмы вызывает длительную потерю сознания, оно может отсутствовать до 14 дней. Основные функции организма нарушены, присутствуют признаки разрушения в районе ствола – затруднения глотания, тремор конечностей, иногда возникает паралич. Зачастую налицо эписиндром. Не рентгене обнаруживается перелом костей черепа и его основания, внутричерепные кровоизлияния.
  3. сдавление головного мозга провоцируется образованием гематомы или гигромы, которые оказывают свое влияние на мозговое вещество. Сдавление головного мозга бывает двух типов: в первом случае после «светлого периода» состояние пострадавшего начинает ухудшаться, он перестает проявлять интерес к окружающим, вяло реагирует на происходящие события, словно входит в стопор. Во втором случае больной впадает в коматозное состояние, которое вызвало сдавление головного мозга. Здесь гораздо труднее оценить последствия травмы, поскольку сдавление головного мозга определяется специальными методиками только в клинике.
  4. перелом черепа может быть трех видов, но при закрытой травме чаще всего диагностируется линейное повреждение. При этом повреждении сохраняется целостность кожного покрова над местом удара, а на рентгеновском снимке обнаруживается характерная линия разлома костей. Если перелом не осложнен другими патологиями, то лечение не представляет трудностей, последствия такой травмы благоприятны.
  5. повреждение аксонов относится к наиболее тяжелым травмам, при которых у большинства пациентов наблюдаются тяжелые последствия. Только лишь восемь из ста пациентов имеют благоприятный исход, а остальные остаются либо в состоянии глубокой инвалидизации, либо в вегетативном состоянии. Повреждение аксонов сопровождается наступлением комы сразу после удара, без наличия светлого промежутка. Такая кома может длиться до шести месяцев, в результате чего здоровье пострадавшего все более ухудшается, шансы на нормальное восстановление ничтожны. Лечение во время комы не проводится, возможно лишь незначительное вмешательство (пластика костей черепа, ушивание рваных ран и т.д.). В значительной мере прогноз зависит от времени выхода из комы и наличия сопутствующих повреждений.
Читайте также:  Дренирование желчных протоков при механической желтухе

Модели ЧМТ на Drosophila melanogaster

Credit: Douglas M. Ruden et al / Frontiers in Neuroscience 2019

Метод ударной травмы (high-impact trauma device, Katzenberger et al., 2013)

Используемое в этом методе устройство состоит из пружины, одним концом прочно закрепленной на деревянной дощечке, к свободному концу которой прикрепляют пробирку. В пластиковый флакон помещается 50-60 плодовых мушек (без анестезии), которых плотно прижимают ко дну флакона ватной пробкой, затем флакон располагают над подушечкой из полиуретана/полистирола. Пружину отклоняют и отпускают, в результате чего флакон ударяется о подушку, а возникающее при этом ускорение и резкая остановка провоцируют не только травму головы, но и всего тела. Недостаток метода заключается в том, что положение и сила удара не одинаковы для всех мушек во флаконе, а значит, будут различаться степень и локализация повреждений. Непосредственным результатом такой травмы становится атаксия (нарушения движений), указывающая на первичные повреждения головного мозга. Подобные травмы встречаются у людей в результате ДТП и в контактном спорте.

Центрифугирование (BeadRuptor, Barekatetal., 2016)

Модели ЧМТ на Drosophila melanogaster

Поместив плодовых мушек в аппарат для центрифугирования, можно  варьировать скорость и длительность вращения, что дает этому методу преимущество высокой воспроизводимости. Было показано, что при скорости вращения 5 м/с и выше почти 100% мушек погибали в течение 24 часов, тогда как вращение на скорости 2,1 м/с приводило к повреждениям, которые можно классифицировать как легкую ЧМТ. Характерные последствия включают сокращение продолжительности жизни, повышенную с возрастом чувствительность к травмам, активацию иммунной системы, повышенное фосфорилирование тау-белка и изменения в аутофагии. Кроме того, травма головного мозга у дрозофилы также влияет на поведение, связанное с циркадным ритмом, подобно тому, что обычно наблюдается при ЧМТ у млекопитающих.

Модель«закрытой головы»(closed head injury model, van Alphen et al., 2018)

Устройство наносит хорошо контролируемые непроникающие удары по голове мухи без анестезии. При прохождении тока через соленоид происходит выдвижение медного блока, который повреждает верхнюю часть головы мухи. В результате травмы наблюдается множество фенотипов ЧМТ, включая гибель нейронов, нарушение сна и моторного контроля и повышенную смертность.

Последствия

При получении мозговых травм, требуется оказать помощь в первые пару часов. Если это сделать, риск развития осложнений ниже. К последствиям черепно-мозговой травмы относят:

  • нарушение умственных способностей, снижение концентрации внимания;
  • частичную потерю памяти;
  • нарушение двигательных функций, судороги, паралич;
  • болевой синдром;
  • стресс, депрессию после перенесенной травмы и утраты некоторых функций.

Если произошла мозговая травма, важно оценить ее масштаб и разновидность. В первую очередь необходимо вызвать медицинскую бригаду, а также обеспечить пострадавшему покой и неподвижность. При кровотечении обрабатывают рану, останавливают кровь. При своевременных и правильных действиях можно избежать тяжелых осложнений.

Спасатель ГУ МЧС России по Краснодарскому краю

Больше статей

Последствия

При сильном ушибе головы могут произойти необратимые повреждения определенных участков мозга. Иногда фатальные нарушения провоцируют масштабный отек или повышение внутричерепного давления.

Последствиями серьезной ЧМТ являются:

  • эпилептические припадки;
  • амнезия;
  • хроническая депрессия;
  • нарушение умственных способностей;
  • физиологические изменения.
Последствия

Успех терапии зависит от возраста пациента. Шанс на выздоровление увеличивается у пострадавших от 20 до 40 лет.

У людей старше 60 лет осложнения и летальный исход наблюдаются в 80% случаев черепно-мозговой травмы.

Результаты лечения можно оценить через год. Если за это время состояние не стабилизировалось, последствия ЧМТ будут тревожить на протяжении всей жизни.