Легочная вена. Аномальный дренаж легочных вен

Легочное кровотечение – выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и больше. Легочное кровотечение обычно вызвано наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, которые проходят с изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов в системе легочной артерии или большого круга кровообращения.

Классификация аномального дренажа легочных вен

При впадении устьев всех легочных вен в венозную систему большого круга кровообращения или правое предсердие говорят о полном (тотальном) аномальном дренаже легочных вен. Если в правое предсердие или большой круг дренируется одна или несколько легочных вен, такая форма порока называется частичной. Чаще всего (в 97% случаев) аномально дренируются вены, отходящие от правого легкого.

На основании уровня впадения легочных вен аномальный дренаж классифицируется на 4 анатомических типа (варианта).

Классификация аномального дренажа легочных вен
  • I вариант — супракардиальный (надсердечный). Легочные вены общим коллектором или по-отдельности дренируются в верхнюю полую вену или ее ветви (непарную вену, левую безымянную либо добавочную верхнюю полую вену).
  • II вариант – интракардиальный (сердечный). Аномальный дренаж легочных вен происходит в правое предсердие или венечный синус.
  • III вариант – субкардиальный, инфракардиальный (подсердечный). Легочные вены впадают в нижнюю полую или воротную вену (редко – в лимфатический проток).
  • IV вариант – смешанный. Аномальный дренаж легочных вен в венозную систему осуществляется на различных уровнях в разных сочетаниях.

Консервативная терапия

Восполнение кровопотери в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации». Важно помнить, что бронхиальные артерии, которые являются главным источником кровотечения, получают кровоснабжение из аорты, поэтому давление крови в них высокое. Снизив системное давление, можно получить заметный гемостатический эффект. С этой целью используют нитропруссид натрия (препарат выбора) или нитроглицерин в/в в течение суток.

Подбирают такую скорость инфузии, чтобы САД поддерживать на уровне 80-90 мм рт. ст., что создает благоприятные условия для тромбирования кровоточащего сосуда. В последующие 2-3 суток – нитросорбид по 10-20 мг 4 раза в сутки в сочетании с ингибиторами АПФ короткого дейстия (например, капотен). Критерии эффективности — снижение САД на 15-20% от уровня обычного для больного АД. В то же время нитраты, увеличивая легочной шунт, могут усилить гипоксемию.

Избегать эпизодов повышения АД у больного. В случае недостаточной эффективности нитратов, комбинировать их с нифедипином или каптоприлом. При неэффективности нитратов или исходно низком АД используют: терлипрессин внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения или вазопрессин по следующей схеме: 0,3 МЕ/мин в течение 30 мин с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин вплоть до остановки кровотечения, развития осложнений, либо достижения максимальной дозы – 0,9 МЕ/мин. Препараты усиливают вазоконстрикцию артерий, в том числе, и бронхиальных, тем самым повышая вероятность образования тромба в зоне поврежденного сосуда.

Антибиотики – для профилактики развития и лечения аспирационной пневмонии. Используют гемостатические средства с различным механизмом действия. Но их эффективность не считается доказанной.

Оперативные вмешательства при сужении сосудов. Коронарная ангиопластика

Сегодня существует несколько неинвазивных методик, эффективно используемых при сужении сосудов.

Читайте также:  После операции на легких прогноз жизни — Сам себе Доктор

К самым популярным в современной эндоваскулярной (сосудистой) хирургии методам относятся  ангиопластика и стентирование.

Малоинвазивные операции на сосудах производятся через небольшой прокол или разрез на коже пациента. В сделанное отверстие хирург вводит сначала иглу со специальной сердцевиной – стилетом, а затем катетер – тонкую полую трубочку.

Ход процедуры контролируется с помощью рентгеновского монитора. Продвигая катетер вверх по руслу сосуда, его подводят к локализованному заранее посредством ангиографии месту сужения артерии.

В зависимости от специфики процедуры, на конце катетера прикреплен стент или баллон.

Просвет здоровой артерии равномерно широкий, а стенки гладкие. Возраст и атеросклероз провоцируют появление на стенках сосудов отложений, состоящих из фиброзной ткани, кальция и холестерина. Это так называемые атеросклеротические бляшки.

Чем больше на стенках артерий таких бляшек, тем сильнее сужается просвет сосуда и ухудшается кровоток. В конечном итоге сужение достигает критической степени, и нормальный кровоток становится невозможен.

Развивается ишемия (недостаточное кровоснабжение) и, как следствие, боль и даже некроз (омертвение) тканей.

Ангиопластика (балонная) чаще всего используется для лечения заболеваний периферических сосудов, иногда – для восстановления функциональной проходимости вен.

Кроме того, она бывает единственной медицинской альтернативой коронарного шунтирования, в частности, потому что не требует разреза для проведения манипуляций, выполняется под местной анестезией, а период реабилитации после операции достаточно короткий.

Стентирование применяется в случае, если нужно не просто расширить просвет сосуда, но и армировать его постановкой стента – миниатюрного проволочного каркаса.

Показания к операции

Традиционно операция на сосудах показана всем пациентам с умеренным или тяжелым сужением сосудов.

Противопоказанием может служить значительная закупорка сосуда (кончик катетера не проходит через место сужения).

Осложнения, возникающие после стентирования

Нельзя исключать возможность возникновения осложнения после стентирования:

Оперативные вмешательства при сужении сосудов. Коронарная ангиопластика
  • кровотечение в точке введения катетера;
  • образование канала между веной и артерией;
  • высокий риск образования тромбов вокруг стента (в первые месяцы после операции);
  • возникновение рестеноза;
  • закупорка просвета артерии ниже места сужения;
  • образование тромба в артерии;
  • почечная недостаточность;
  • ослабление или разрыв стенки сосуда;
  • аллергия на контраст;
  • расслоение стенки артерии

Операция по коронарной ангиопластике

Предоперационная подготовка к коронарной ангиопластике (транслюминальной реконструкции) заключается в полном обследовании пациента, в ходе которого обязательно проводятся:

  • рентгенографическое исследования грудной клетки;
  • электрокардиограмма;
  • лабораторные анализы мочи и крови;
  • тест на переносимость рентгеноконтраста (в случае, если перед операцией назначено ангиографическое исследование сосудов сердца)

Перед операцией рекомендовано воздерживаться от приема пищи. Касательно приема лекарств (особенно, противодиабетических препаратов) необходимо проконсультироваться у кардиолога.

Специфика процедуры

Через бедренную артерию пациента вводится катетер и проводится к суженному участку артерии для интраоперационной коронарографии, в ходе которой выявляется место и стадия сужения артериального просвета.

На основании полученных данных, кардиохирург выбирает баллон соответствующего размера и подходящий катетер-проводник. Для того чтобы предупредить тромбообразование и дополнительно разжижить кровь, пациенту назначается гепарин.

Катетер-проводник – это тончайшая проволока, имеющая рентгеноконтрастный наконечник, которая вводится в пораженную коронарную артерию пациента. Получив полную картину, кардиохирург направляет проводник в нужное место.

Наконечник выводится за место сужения просвета артерии.

После этого через проводник вводится баллонный катетер, который доставляет баллон на место сужения. После надувания, баллон расширяет просвет артерии, расплющивая бляшку. Если целью операции является постановка стента, то он при раздувании баллона вдавливается в стенку сосуда, армируя пораженный участок и не давая ему сужаться.

Читайте также:  При бронхоэктатической болезни мокрота какая

Эффект и реабилитация

Как правило, в результате успешно проведенной операции по коронарной ангиопластике значительно улучшается кровоток в коронарных сосудах и значительно сокращается вероятность проведения аортокоронарного шунтирования.

Чтобы минимизировать проявления основного заболевания, следует придерживаться предписанной врачом диеты, воздерживаться от курения и исключить стрессовые моменты.

Уже через шесть часов после успешной операции пациенту разрешают вставать и ходить, но первые два дня он проводит в стационаре кардиоцентра.

Реабилитационный период длится в среднем неделю.

Ход операции

Перед оперативным вмешательством выполняется только минимальный набор исследований. Сюда входят:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • гемостазиограмма;
  • кровь на ВИЧ, гепатит;
  • осмотр терапевта для исключения противопоказаний;
  • УЗДГ сосудов, при выполнении которого, в том числе, определяется место сафено-феморального соустья.

Перед проведением манипуляции заранее подбирают компрессионные средства для конечности. Ногу бреют.

При кроссэктомии для доступа к БПВ (большой подкожной вене) в ходе операции делается три разреза – в районе сафено-феморального соустья, в нижней трети бедра и внизу голени.

Место расположения соустья хирург определяет по пульсу бедренной артерии. Делается вертикальный разрез 3-5 см в районе венозного пучка Дельбе. При отсутствии тромбоза выше соустья, с бедренной веной манипуляций не производят.

Ход операции

Перевязываются все протоки. Далее вскрывается большая подкожная вена (БПВ), при этом потоком крови вымываются тромбы.

Перевязываются концы вены, она пересекается. В рану ставится дренаж, накладываются швы.

Операция требует высокой квалификации хирургов. Обычно ее выполняют в дневное время, чтобы при необходимости можно было пригласить более опытных коллег для консультации.

Несмотря на экстренность кроссэктомии, для ее выполнения выбирают удобное время из-за возможности осложнений.

Хотя данное вмешательство не решает всех проблем, проводить еще и флебэктомию не рекомендовано из-за опасности перифлебита.

Эхокг при тотальном аномальном дренаже легочных вен

Бешляга В.М., Лазоришинец В.В., Карпенко В.Г. ДУ Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН, Киев, Украина

Вступление . Тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) – сложный и редкий врожденный порок сердца, при котором все легочные вены (ЛВ), несущие насыщенную кислородом кровь, впадают в правое предсердие (ПП). Кровь из ПП попадает в правый желудочек (ПЖ) и снова в легочную артерию (ЛА). Новорожденный с ТАДЛВ не жизнеспособен без открытого овального окна (ООО), обеспечивающего доступ смешанной венозной крови из правых к левым отделам сердца. ТАДЛВ относится к “критическим” порокам сердца. По уровню венозного возврата различают четыре формы ТАДЛВ (на уровне сердца, выше или ниже диафрагмы и смешанную).

Цель. Оценить возможности ЭхоКГ для диагностики ТАДЛВ и его вариантов.

Эхокг при тотальном аномальном дренаже легочных вен

Материалы и методы. За период 2000 – 2011 г. ТАДЛВ был диагностирован у 44 новорожденных пациентов (33 мальчиков и 11 девочек). Вес пациентов составлял от 2650 г. до 4200 г. ЭхоКГ была выполнена в первые 12 суток жизни. ЭхоКГ и допплерографию проводили на аппарате Aplio SSА-700А фирмы “Toshiba” датчиком с частотой 5 – 8 МГц. При ЭхоКГ изучали размеры, морфологию и функцию камер сердца, коллектор ЛВ и его расположение, наличие и размеры ООО. При цветовой допплерографии (ЦДК) уточняли топику впадения ЛВ и пути оттока из коллектора ЛВ. Определяли наличие вертикальной вены, расширение коронарного синуса, верхней или нижней полых вен, наличие шунтов между правыми и левыми отделами сердца.

Результаты. У 29(65,9%) обследованных пациентов была выявлена супракардиальная форма ТАДЛВ, у 13 (29,6%) больных – интракардиальная форма и у 2(4,5%) – инфракардиальная форма. У всех больных были неспецифические признаки ТАДЛВ: дилатация правых и уменьшение левых отделов сердца; парадоксальное движение МЖП и ее выбухание в сторону ЛЖ (признак высокого давления в ПЖ), и ООО. При ЭхоКГ визуализирован специфический признак ТАДЛВ – коллектор ЛВ позади левого предсердия (ЛП) в виде расширенного сосуда (n=20; 45,5%) или в виде веретенообразной полостной структуры (n=24; 54,5%), куда при ЦДК выявлено поступление крови из ЛВ, и отсутствие сброса крови из коллектора ЛВ в ЛП. Вторым ЭхоКГ критерием ТАДЛВ было наличие у всех 18 больных ООО с право-левым шунтом. По данным ЦДК 36 (81,8%) случаях было рестриктивное ООО диаметром 3 – 4 мм, у 8 (18,2%) больных диаметр ООО был 5-7 мм. Тяжесть порока зависела от размера ООО и обструкцией путей оттока из коллектора ЛВ. Признаком супракардиальной формы ТАДЛВ была прямая визуализация вертикальной вены, безымянной вены и верхней полой вены из супрастернального доступа. Под контролем ЦДК вертикальная вена определялась как аномальный сосуд слева от аорты с непрерывным потоком в краниальном направлении с горизонтальным переходом в безымянную и в верхнюю полую вены, которая была значительно расширена. При интракардиальном ТАДЛВ выявлен расширенный коронарный синус диаметром 0,5-0,8 см. позади фиброзного кольца митрального клапана. При ЦДК кровоток исходил из коллектора ЛВ в коронарный синус и в ПП. В первом случае инфракардиального ТАДЛВ вертикальная вена дренировалась в нижнюю полую вену, вызывая ее дилатацию. У другого больного выявлено аневризматическое расширение печеночных вен. По данным ЦДК в зоне дренажа был турбулентный кровоток и прослеживалась дополнительная аномальная вена, связанная с ПП.

Читайте также:  Гастродуоденит катаральный — причины, симптомы, лечение

Заключение. ЭхоКГ позволяет определить ТАДЛВ и его форму. Основное значение для определения связи коллектора ЛВ с ПП имеет ЦДК, при котором просматриваются аномальные вертикальные вены, дренирующие коллектор в венозную систему.

Особенности гемодинамики

Во внутриутробном периоде данный порок, как правило, не проявляется, вследствие особенностей кровообращения плода. После рождения младенца проявления гемодинамических нарушений определяются вариантом порока и сочетанием его с другими врожденными аномалиями.

В случае тотального аномального дренажа нарушения гемодинамики выражаются гипоксемией, гиперкинетической перегрузкой правого сердца и легочной гипертензии.

В случае частичного дренажа гемодинамика сходна с таковой при ДМПП. Главенствующая роль в нарушениях принадлежит аномальному венозно-артериальному сбросу крови, что приводит к повышению кровяного объема в малом круге.

Видео ЭхоКГ при тотальном аномальном дренаже легочных вен у плода

— Также рекомендуем «Гипоплазия левого желудочка. Признаки и диагностика гипоплазии левого желудочка.»

Оглавление темы «Врожденные пороки сердца у детей.»: 1. Гемодинамика при врожденных пороках сердца у детей. 2. Тетрада Фалло. Частота и эпидемиология тетрады Фалло. 3. Клиника тетрады Фалло. Диагностика тетрады Фалло. 4. Аномальный дренаж легочных вен. 5. Гипоплазия левого желудочка. Признаки и диагностика гипоплазии левого желудочка. 6. Открытый атриовентрикулярный канал. Признаки и диагностика открытого атриовентрикулярного канала. 7. Трехкамерное сердце с единственным желудочном. Признаки и диагностика трехкамерного сердца. 8. Общий артериальный ствол. Признаки и диагностика общего артериального ствола. 9. Предуктальная коарктация аорты. Признаки и диагностика предуктальной корактации аорты. 10. Дефект межжелудочковой перегородки. Признаки и диагностика дефекта межжелудочковой перегородки.