Медиастинит – причины, признаки, симптомы и лечение

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Медиастинит – неотложное состояние!

Воспалительный процесс, развивающийся в области клетчатки средостения, названный медиастинитом, считается состоянием, угрожающим жизни. Неправильная диагностика и запоздалое лечение приводят к тому, что медиастинит при жизни обнаруживают лишь у 20% заболевших. Средостение – это область (пространство) в районе грудной клетки (между грудиной и грудным отделом позвоночником, а снизу отграниченная диафрагмой), с которой контактируют многие органы: трахея, бронхи, легкие, пищевод, перикард, крупные кровеносные сосуды, в том числе нисходящая аорта, сосуды лимфатической системы, ветви нервов и множество других жизненно важных элементов.

Пространство средостения заполнено рыхлой клетчаткой, и любой воспалительный процесс серозного или гнойного характера из близлежащих тканей и органов распространяется с легкостью в область средостения. Инфекция может распространяться из очагов типа абсцесса или флегмоны (например, при одонтогенной инфекции — со стороны полости рта, при заглоточном абсцессе, флегмоне глубоких тканей шеи), поступать в область средостения при проникающих ранениях грудной клетки, при воспалении внутригрудных лимфоузлов, глубоком лимфангите. Медиастинит может оказаться результатом проведенной на органах средостения операции, травмы пищевода (химического ожога, разрыва, повреждения), пневмонии, туберкулеза легких, гнойного плеврита.

Для медиастинита характерно разлитое воспаление в виде флегмоны, реже медиастинит протекает в виде абсцесса, это обусловливает тяжелое течение болезни и септические явления.

Медиастинит может протекать как острое, так и хроническое воспаление тканей средостения. Причиной острого медиастинита являются инфекции, а хронический медиастинит может быть и фиброзным (то есть асептическим, без участия инфекционных агентов, например: ревматический, идиопатический, при силикозе, гистоплазмозе, туберкулезе).

Симптомы медиастинита:

  • Чувство тяжести в области груди;
  • Боль в груди и/или спине и/или межлопаточной области (может усиливаться при запрокидывании головы назад и/или глотании);
  • Усиливающиеся боли при поколачивании по грудине;
  • Отек тканей распространяется в область шеи, нарушает дыхание и глотание;
  • Утолщение в области шеи (в медицине носит название «воротник Стокса»);
  • Одутловатость в области лица;
  • Отдышка;
  • Положение заболевшего бывает вынужденно полусидячим;
  • При наклоне туловища может возникать цианоз губ, лица, шеи (посинение);
  • Расширяются вены шеи и лица, выступают на фоне кожи;
  • Может возникнуть асимметрия грудной клетки;
  • Озноб;
  • Профузный пот (обильная потливость);
  • Повышается температура вплоть до 40 oС;
  • Учащается пульс;
  • Развивается брадикардия;
  • Порой возникают носовые кровотечения или кровохаркание.

Хронический медиастинит может развиваться бессимптомно, но со временем нарастают признаки сдавливания верхней полой вены, легочной недостаточности, отека легких, компрессии других органов средостения, сопровождающиеся приступами удушья, кашлем, отдышкой, изменением звучания голоса, общей слабостью, нарушениями сердечно – сосудистой деятельности.

Анализ крови показывает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ. Рентгенограмма показывает расширение тени средостения и шеи. Для уточнения диагноза проводят томографию, пневмомедиастинографию, трансэзофагеальное УЗИ (обычное УЗИ не показывает нарушений из-за экранизации средостения костями грудины и позвоночника).

Читайте также:  Виды, симптомы и лечение динамической кишечной непроходимости

Медиастинит требует немедленного начала лечения. При остром медиастините проводят операцию по устранению источника инфекции, дренируют область средостения, плевральную полость. Через установленные катетеры удаляют гнойно – некротические массы, затем вводят антибиотики в виде растворов и промывают полость протеолитическими ферментами. При остром и хроническом медиастините проводят системную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, чтобы учесть всех возможных возбудителей. При некротическом поражении лимфатических узлов, их удаляют, при сдавлении сосудов, проводят их хирургическую декомпрессию. Если причиной медиастинита стал туберкулез, то проводят специфическую противотуберкулезную химиотерапию. Лечение медиастинита предполагает также общие деинтоксикационные мероприятия, инфузионную терапию, симптоматическую терапию, иммуностимулирующую терапию.

Прогноз заболевания «медиастинит» напрямую зависит от своевременной его диагностики, а значит, имеет смысл обратить внимание на вышеописанные симптомы как можно раньше, чтобы избежать летального исхода. Молниеносно текущая форма острого медиастинита приведет к гибели организма в первые двое суток.

  • Как сделать антисептическое средство в домашних условиях
  • Как продезинфицировать комнату?
  • Дезинфекция воздуха в помещении
  • Антисептики для наружного применения
  • Дезинфектанты и антисептики для обработки рук

Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика острого медиастинита

Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локали­зация болей зависит от локализации воспалительного процесса.

Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.

При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

Лечение острого медиастинита

Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины, вызвавшей острый медиастинит.

При открытых по­вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения.

Читайте также:  Что такое туберкулез у детей как его вылечить

Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.

Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до­ступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика хронического медиастинита

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

Лечение хронического медиастинита

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Как развивается медиастинит?

Клетчатка средостения в течение 4-6 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком. Это следует квалифицировать как серозный медиастинит. Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушению дыхания и акта глотания. Это создает определенные трудности не только при проведении назогастрального зонда, но и при эндотрахеальной интубации. Отек клетчатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отёк клетчатки вызывает затруднение притока крови к правым отделам сердца, повышение ЦВД, снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. Содержание белка, углеводов и электролитов в плазме крови существенно не меняется. При кокковой микрофлоре (передний послеоперационный медиастинит), при перфорации пищевода, при наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться несколько суток. Однако при распространении гнойного процесса со стороны шеи на неизмененную клетчатку заднего средостения уже через 6-8 ч появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

Степень распространенности гнойного медиастинита и степень гнойной интоксикации зависят не только от величины дефекта в стенке пищевода, но и от величины так называемого ложного хода в средостении, проделанного инструментом при ятрогенном повреждении пищевода.

  • Основные звенья эндогенной интоксикации при медиастините:
  • массивное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосредственно из гнойного очага,
  • воздействие на органы и ткани микробных эндотоксинов и биологических активных веществ, вызывающих резкие нарушения микроциркуляции,
  • грубые нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоятельности органов естественной детоксикации (печень, почки), а затем к ПОН.

Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны развитие декомпенсированного метаболического ацидоза и подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Тахикардия свыше 130 в минуту, часто возникают нарушения ритма. Число дыханий 28-30 в минуту, гипертермия 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт с ним затруднен Неблагоприятные прогностические признаки:

Copyright © 2011 — 2020 iLive. Все права защищены.