Опухоль средостения: симптомы и лечение патологии

Средостение — это комплекс органов, расположенный между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — грудным отделом позвоночного столба, с боков — правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу — до диафрагмы.

Этиология

Причины образования опухолей средостения остаются невыясненными.

К провоцирующим факторам специалисты относят:

  • Ионизирующее излучение;

  • Попадание в организм канцерогенов;

  • Некоторые вирусы (особенно ВИЧ);

  • Нарушение эмбрионального развития.

Считается, что большая часть опухолей средостения являются врожденными. Они не проявляются некоторые время после рождения, но с ростом организма начинают тоже расти. Также рак может быть вторичным. Часто метастазы в средостении можно обнаружить при раке легкого, желудка, пищевода или щитовидной железы.

Классификация

Что касается появления клинических проявлений этого заболевания, то для них характерными является:

  • Компрессия или инвазия находящихся радом с образованием тканей и органов;
  • Появление общих симптомов, а также специфических для конкретного типа.

Прежде всего, вне зависимости от морфологического характера заболевания, оно проявляется в виде болевых ощущений, локализованных в грудной клетке, которые возникают вследствие сдавливания или из-за прорастания патологии непосредственно в нервные сплетения. В этом случае боли будут иметь умеренную силу и «отдавать» в шею, плечи и область между лопатками.

Объемные образования средостения, развивающиеся с левой стороны, могут становиться причиной болей, аналогичных тем, что появляются при стенокардии. Когда в этом случае происходит сдавливание или же инвазия находящегося рядом симпатического ствола, это довольно часто приводит к развитию симптома Горнера. Если присутствуют болевые ощущения в костях, то такая ситуация зачастую означает наличие в них метастаз.

Компрессия венозных стволов, как правило, проявляется в виде синдрома верхней полой вены. В этом случае происходит нарушение оттока крови не только из головы, но и всей верхней части туловища. Для такой ситуации характерно наличие тяжести, а также шума в голове, сильные боли в ней, появление отдышки, отека лица и груди. А также при этом происходит набухание вен шейного отдела и повышается уровень венозного давления.

Когда сдавливаются бронхи или трахеи – это приводит к кашлю и отдышке. В качестве общих симптомов может появляться слабость, лихорадка, тахикардия, аритмия и иные проявления. Они чаще всего появляются при наличии злокачественных .

В случае развития определенных опухолей средостения, появляются уже специфические симптомы. К примеру, при наличии злокачественных лимфом увеличенного размера, наблюдается повышенная потливость и сильный зуд. Объёмная фибросаркома приводит к внезапному понижению количества глюкозы в крови.

Причины увеличения лимфоузлов средостения

Причина увеличения лимфоузлов средостения кроется в попадании в них болезнетворных микробов, которые активизируют белые кровяные тельца, борющиеся с инфекцией. Первичным при этом являются бронхопневмонии, туберкулёз, саркоидоз, злокачественные опухоли. К злокачественным патологиям относятся лимфомы, поражающие не только лимфоузлы средостения, но и других участков, метастазы карцином – опухолей эпителиальных тканей.

Увеличение лимфоузлов при раке легких

Рак лёгкого представляет собой злокачественную опухоль, в 95% случаях развивающуюся в эпителиальных слоях бронхов и бронхиол. Реже новообразования поражают клетки плевры или вспомогательные ткани лёгких. Из всех видов рака именно этот является самой частой причиной смерти людей во всём мире. Определяют 4 стадии рака в зависимости от величины опухоли, распространения её на соседние ткани и наличия метастаз в лимфатических узлах и других органах. На 1 стадии рака лимфоузлы не вовлечены в патологический процесс. Увеличение лимфоузлов при раке лёгких наблюдается со 2 стадии. Сначала поражаются бронхиальные, на 3а стадии подключаются средостенные противоположной стороны, на 3b – бронхолёгочные противоположной стороны, надключичные лимфатические узлы.

Увеличение лимфоузлов средостения после бронхопневмонии

Бронхопневмония – острое инфекционное заболевание, затрагивающее стенки бронхиол. Часто она возникает после перенесенного ОРВИ, но бывает и первичным заболеванием. Увеличение лимфоузлов после бронхопневмония происходит по причине вовлечения в воспалительный процесс лимфатической и сосудистой системы, в том числе и лимфоузлов средостения. Как правило, при этом заболевании они умеренно увеличены.

Лечение опухоли средостения

Тактика зависит от стадии заболевания. Хирургический метод приоритетен при всех формах опухолей и кист, за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации (приоритет — химиолучевой метод). При злокачественных опухолях средостения хирургический метод может сочетаться с лучевым, химиотерапией, которые повышают эффективность терапии.

Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения независимо от наличия клиники, локального и местного распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия.

Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения независимо от наличия клиники, локального и местного распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия.

Читайте также: 

Противопоказания к хирургическому лечению:

  • выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление выше 200 мм вод. столба.);
  • генерализация злокачественного процесса;
  • прорастание пищевода, трахеи, главных бронхов с невозможностью их резекции;
  • сопутствующая органная недостаточность.

При невозможности хирургического лечения показано проведение химиолучевой терапии.

Диагностика

Комплекс диагностических обследований поможет подтвердить диагноз

Из-за многообразия возникающих симптомов диагностировать по признакам опухоли средостения может быть чрезвычайно сложно. На помощь приходят современные аппаратные методики.

В первую очередь это рентгеноскопия грудной клетки, которая призвана выявить имеющиеся изменения. Затем проводится полипозиционная рентгенография, то есть выполнение рентгеновских снимков грудной клетки с разных точек, рентгенография пищевода.

Этих обследований может быть недостаточно, поэтому больному часто назначают прохождение КТ грудной клетки, МРТ или МСКТ легких для визуализации. К числу других методик обнаружения опухолей относятся эндоскопические методы исследования, взятие биопсии для определения природы и происхождения образования.

В тяжелых и непонятных случаях выполняется парастернальная торакотомия, то есть вскрытие грудной клетки для обследования средостения.

Кроме аппаратного и инструментального обследования больному назначается сдача всех основных анализов, включая общий и биохимический анализ крови, а также других проб по требованию врача.

Диагностика

Классификация опухолей

Все опухоли средостения делятся на первичные и вторичные

Опухоль средостения классифицируется по происхождению, то есть по типу тканей, из которых они образованы:

  • Лимфоидные новообразования. Чаще других встречается лимфогранулематоз, лимфосаркома и ретикулосаркома.
  • Опухоли вилочковой железы (тимуса). Это часто встречающиеся тимомы, которые могут иметь доброкачественную и злокачественную природу.
  • Неврогенные опухоли. Это ганглионевромы, злокачественные и доброкачественные невриномы, нейрофибромы и другие образования.
  • Мезенхимальные новообразования. В эту группу входят фибромы, липомы, гемангиомы, липосаркомы, фибросаркомы, ангиосаркомы и так далее.
  • Дизэмбриогенетические образования – это опухоли, развивающиеся в организме плода внутриутробно. Иногда они могут содержать частицы поглощенного в утробе матери близнеца. Такие опухоли называются тератомы, но в эту группу входит и внутренний зоб, и другие новообразования, возникающие в процессе формирования плода, например, хорионэпителиомы и семиномы.

Новообразования средостения могут классифицироваться также и по другим признакам, например, по расположению в разных отделах этого анатомической части тела.

Рентгеновская диагностика заболеваний верхнего средостения | Второе мнение

Большая часть объемных образований верхнего средостения, обнаруживаемых при рентгенографии и компьютерной томографии средостения, происходит из ткани щитовидной железы и является зобами.

Более 99,9% всех локализаций зоба – верхнее средостение, и только 0,1% составляют другие (атипичные) локализации.

Могут также быть обнаружены: лимфомы, бронхогенные кисты и опухоли плевры (мезотелиома).

Классификация зобов по отношению к средостению при КТ следующая: выделяют внутригрудной зоб, который полностью располагается за грудиной (ретростернально), не пальпируется над incisura jugularis; загрудинный зоб, расположенный частично ретростернально, а частично – на шее; «ныряющий» зоб, полностью расположенный на шее, нижний край которого опускается ниже incisura jugularis только при совершении глотательного движения.

Схематичное деление верхнего средостения на отделы при компьютерной томографии.

Так, условная линия, проведенная параллельно горизонтали на уровне рукояточного сустава грудины, отграничивает верхнее средостение снизу; верхней границей средостения условно считается верхняя апертура грудной клетки.

Переднее верхнее средостение условно включает в себя ретростернальную область, заднее верхнее – позвоночный столб, паравертебральную клетчатку; среднее верхнее – ткани и органы между двумя данными отделами.

Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах

Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах.

Клиническая картина зоба

В большинстве случаев зобы являются коллоидными, гормонально неактивными, и не провоцируют развитие симптомов тиреотоксикоза.

При значительных размерах зоба он может провоцировать возникновение дисфагии (нарушение глотания) вследствие сдавления пищевода, а также нарушения дыхания.

Может также наблюдаться клиническая картина, характерная для воспаления (изменения в анализах крови), но чаще зобы протекают без каких-либо симптомов.

Рентгеновская диагностика заболеваний верхнего средостения | Второе мнение

Признаки зоба на рентгенограммах средостения

Основной признак зоба на рентгенограмме – расширение тени средостения в одну либо в обе стороны. Зоб вызывает смещение просветления трахеи на рентгеновском снимке, а также его сужение.

Вместе с трахеей отклоняется и пищевод (что можно обнаружить при рентгеноскопии средостения после перорального приема контраста – взвеси сульфата бария).

В структуре тени при зобе могут быть обнаружены просветления (при некрозах и абсцедировании), а также плотные объекты (петрификаты). Обызвествления в структуре зоба могут быть признаком его озлокачествления.

При выявлении расширения тени верхнего средостения на рентгеновских снимках грудной клетки показано проведение рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии средостения.

При рентгеноскопии средостения тень смещается при глотательных движениях – если этого не происходит, значит, искомое образование находится в легких либо в плевре (в грудной стенке), но не в средостении.

Пульсация образования в средостении может быть характерна для зоба.

Методом визуализации функционально активной паренхимы щитовидной железы является сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование позволяет визуализировать участки пониженного либо повышенного накопления радиофармпрепарата и дать наглядную картину зоба.

Дифференциальная диагностика образований верхнего средостения

Кроме зобов в верхнем средостении также могут быть обнаружены бронхогенные кисты (более половины всех бронхогенных кист локализуются в верхнем средостении), а также опухоли из нервной ткани (невриномы и нейросаркомы), опухоли плевры (мезотелиома) и опухоли лиматических узлов.

Так, плавный переход контура тени пристеночно расположенного образования вблизи тени позвоночника может быть характерен для нейрогенной опухоли. Если тень прилежит к внутренней поверхности грудной стенки, можно заподозрить мезотелиому, опухоль мягких тканей грудной стенки, или (реже) невриному из межреберных нервов.

Читайте также:  Зонд ректальный: что это УЗИ ректальным датчиком прямой кишки

КТ. Выявлено образование верхнего средостения, расположенное частично за рукояткой грудины, прилежащее к стенке трахеи спереди и сбоку, не имеющее признаков инвазивного роста. Видно, что образование не связано с щитовидной железой (располагается отдельно от нее и отделено «полоской» жировой ткани)

При компьютерной томографии средостения у пациента выявлено увеличение левой доли щитовидной железы за счет зобной трансформации (увеличенная доля отмечена стрелками на изображениях)

Методы обследования

При обследовании больного необходимо учитывать, что патол. процессы, развивающиеся в С., обусловливают тяжелый симптомокомплекс — так наз. медиастинальный синдром: цианоз, одышку, нарушение сердечной деятельности, боли за грудиной, отек шеи, лица и верхних конечностей, расширение подкожных вен грудной клетки и др. (см. Медиастинальный синдром). Помимо этих симптомов, общих для всех заболеваний С., возникают и другие, связанные с характером или локализацией патол. процесса у данного больного. Так, гнойные процессы С. сопровождаются лихорадочным состоянием, высоким лейкоцитозом, для лимфогранулематоза характерна динамика гематол. изменений, для эхинококкоза — эозинофилия, положительные реакция агглютинации с латексом, проба Касони. Влияние особенностей локализации патол. процесса на клин, картину наиболее заметно при опухолях С.

В распознавании патол. процессов С. большое значение имеют такие методы исследования, как рентгенологические, бронхологические, хирургические и т. п.

Рентгенологические методы: медиастинография (см.), пневмомедиастинография (см.), наложение диагностического пневмоторакса (см.), ангиокардиография (см.), контрастное рентгенологическое исследование верхней и нижней полой вен (см. Кавография), аортография (см.). Пневмомедиастинография, и особенно томопневмомедиастинография, позволяет получить симптом окутывания газом патол. тени, обнаружить «ножку», связывающую новообразование со С., или отсутствие обычных газовых прослоек в его клетчатке. Диагностический пневмоторакс, к-рый можно наложить при наличии свободной от сращений плевральной полости, позволяет отличить новообразование С. от опухоли или кисты легкого. Более убедительные данные обычно удается получить при новообразованиях, расположенных в верхнезадних отделах С. Ангиокардиография и аортография имеют важное значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями С. и врожденными аномалиями артериальной системы, аневризмами легочного ствола и аорты.

Контрастирование полых вен важно для оценки распространенности опухолевого процесса в С., а также выявления сдавления и прорастания соседних образований.

Высокоэффективным методом исследования С. является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Бронхологические методы — бронхоскопию (см.) и бронхографию (см.) — применяют для исключения внутрилегочной локализации опухоли или кисты.

Хирургические методы — пункционная биопсия через грудную стенку или бронхоскоп, медиастиноскопия (см.) или торакоскопия (см.) с биопсией — направлены гл. обр. на получение из новообразования материала для цитологического или гистологического исследования и обеспечивают наиболее точную диагностику. Пункция через грудную стенку целесообразна при новообразованиях, к-рые прилежат к ней вплотную. Через бронхоскоп пунктируют в основном новообразования, исходящие из прилежащих к трахее и бронхам лимф, узлов. Медиастиноскопия — диагностическая операция, выполняемая под эндотрахеальным наркозом, позволяющая сделать ревизию переднего С. с помощью специального эндоскопического аппарата — медиастиноскопа.

Стандартными методами остаются рентгеноскопия, рентгенография, томография, а при патологии в заднем С.- рентгеноконтрастное исследование пищевода (см.). Наилучшая рентгенол. документация новообразований С. часто достигается не рентгенографией, а электрорентгенографией (см.). Точная дооперационная диагностика новообразований С. с их морфол. верификацией удается не всегда даже при использовании многочисленных специальных методов исследования. В этих случаях окончательный диагноз устанавливают лишь во время операции.

Причины

Есть много различных типов рака средостения. Их расположение в средостении может в дальнейшем определять причины этих видов карцином.

Переднее средостение.

— Карцинома тимуса.

Карцинома тимуса — это редкий, но агрессивный рак с ранними метастазами, происходящий из эпителиальных клеток тимуса. Это также наиболее распространенный рак переднего средостения, который в дальнейшем может быть дифференцирован на плоскоклеточную карциному, базалоидную карциному, мукоэпидермоидную карциному, лимфоэпителиому-подобную карциному, саркоматоидную карциному, светлоклеточную карциному, аденокарциному, NUT-карциному и недифференцированную карциному.

— Опухоли из зародышевых клеток.

Наиболее частым местом злокачественных опухолей из зародышевых клеток являются гонады; однако они могут возникать и во внегонадных метах. Средостение — наиболее известное место расположения внегонадных опухолей зародышевых клеток. Было высказано предположение, что они возникают в этих местах из-за аномальной миграции клеток во время эмбриогенеза. У взрослых от 10% до 15% всех опухолей средостения представляют собой опухоли из зародышевых клеток, в то время как у детей примерно 25% опухолей представляют собой опухоли из эмбриональных клеток. От 30 до 40% этих опухолей из эмбриональных клеток являются злокачественными и обнаруживаются в основном у мужчин. При обнаружении опухоли средостения из эмбриональных клеток следует исключить первичные опухоли яичка или яичников, поскольку средостение может быть местом метастазирования. Опухоли из зародышевых клеток включают семиномы (называемые у женщин дисгерминомами), эмбриональную карциному, опухоль желточного мешка, хориокарциному, незрелую и зрелую тератомы. Зрелые тератомы яичка считаются злокачественными и могут метастазировать в средостение. Другие опухоли средостения происходящие из зародышевых клеток включают смешанные опухоли из зародышевых клеток, опухоли из эмбриональных клеток с солидным злокачественным новообразованием соматического типа и опухоли из эмбриональных клеток с ассоциированным гематологическим злокачественным новообразованием.

— Лимфома.

Первичная лимфома средостения — относительно редкая опухоль. Обычно наблюдается у пожилых женщин и мужчин. Наиболее распространенными типами первичной лимфомы, которые проявляются как заболевание средостения, являются узловая склерозирующая лимфома Ходжкина и первичная крупноклеточная B-клеточная лимфома средостения. Другие включают экстранодальную лимфому маргинальной зоны слизистой лимфоидной ткани (MALT-лимфому), другие зрелые B-клеточные лимфомы, T-лимфобластную лимфому/лейкоз, анапластическую крупноклеточную лимфому и другие редкие зрелые T-клеточные и NK-клеточные лимфомы, лимфомы Ходжкина (другие типы). Вторичные лимфомы средостения, которые возникают в других частях тела и метастазируют в средостение, встречаются чаще, чем первичные лимфомы средостения.

Читайте также:  Обзор 7 групп антибиотиков в стоматологии при воспалениях

— Медиастинальный рак щитовидной железы.

Обычно доброкачественные, они могут стать злокачественными.

Заднее средостение.

— Нейрогенные новообразования средостения.

Они происходят из нервных клеток в любом месте, но обычно находятся в средостении. Эти нейрогенные опухоли составляют более 60% новообразований, обнаруживаемых в заднем средостении, в основном встречаются у детей и могут достигать больших размеров, прежде чем стать симптоматическими. Примерно 30% нейрогенных новообразований являются злокачественными. Они обладают большим разнообразием как клинических, так и патологических признаков, которые классифицируются по типу происхождения клеток. Они являются наиболее частой причиной нейрогенного рака средостения и классифицируются как опухоли нервных оболочек (шванномы и нейрофибромы), они редко могут стать злокачественными. Новообразования из ганглиозных клеток (нейробластомы и ганглионейробластомы) — это злокачественные опухоли, которые возникают в основном у детей. Новообразования параганглионарных клеток (феохромоцитомы и параганглиомы).

Среднее средостение.

— Рак щитовидной железы.

Метастазы рака щитовидной железы могут распространяться в среднее средостение.

— Медиастинальный рак щитовидной железы.

Обычно доброкачественные, но иногда и злокачественные.

— Метастатический рак легких.

Рак легких может метастазировать в средостение путем прямого расширения или метастазирования в лимфатические узлы.

— Рак пищевода.

Рак пищевода на поздних стадиях может проявляться в виде образования в средостении.

Кисты средостения

Новообразования по своим проявлениям различаются в зависимости от типа, скорости роста и величины. Как правило, выраженные симптомы возникают, когда увеличение образования приводит к сдавливанию окружающих органов и нарушению их функциональности.

Кисты перикарда обычно обнаруживаются после профилактической флюорографии. В некоторых случаях при изменении положения или физических нагрузках отмечается следующая симптоматика:

  • одышка;
  • усиленное сердцебиение;
  • сухой кашель.

Если развитие новообразования осложняется, возможен разрыв кисты и попадание ее содержимого в бронх, нагноение.

При бронхогенных кистах может также наблюдаться тяжелый кашель, дисфагия, одышка, тупые боли в груди. Если киста сдавливает дыхательные пути, может развиться стридорозное дыхание.

А при разрыве такого образования возникает кровохарканье. Иногда киста прорывается одновременно в бронх и плевральную полость, возникает гидропневмоторакс, а также свищ бронхоплевральной локализации.

При гастроэнтерогенных кистах заметны следующие симптомы:

  • тахикардия;
  • кашель;
  • дисфагия;
  • одышка; боль в грудной клетке.

Прорыв может привести к отхаркиванию крови, учащенным пневмониям, бронхоэктазам, медиастиниту, эмпиеме плевры.

Дермоидные проявляют себя такими симптомами:

  • тахикардия;
  • болезненность в области сердца;
  • стенокардия;
  • кашель с кашицеобразной массой;
  • выпячивание стенки груди.

​Кисты вилочковой железы могут себя никак не проявлять либо приводить к компрессионному синдрому при разрастании.

Лечение заболевания

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении).

Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.

Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.

У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

Диагностика заболевания

Рентгенологическое исследование в разных про­екциях позволяет выявить объемное образование в средостении в 90 % случаев, УЗИ дает возможность дифференци­ровать опухоли и кисты средостения, а также помогает диагностировать не­большие рентгенонегативные опухоли и кисты, расположенные центрально.

КТ позволяет рассмотреть поперечный срез средостения, определить локализацию и границы опухоли или кисты, ее связь с органами и степень ее плотности.

Ангиография является ценным диагностическим исследованием при сосудистых опухолях средостения.

Сцинтиграфия помогает выявить образования из эктопированной в средостение ткани щитовидной железы.

Использование Тс позволяет идентифицировать участки эктопированной слизи­стой оболочки желудка в энтерогенных и бронхогенных кистах.

Эндоскопические методы исследования:

  • медиастиноскопия служит ценным диагностическим методом в случаях визуализации опухоли и выполнения биопсии;
  • торакоскопия обладает диагностической точностью в 80- 100 % случаев и может быть использована с лечебной целью.

Факторы риска и локализация

Причины опухолей верхнего и заднего средостения возникают по следующим причинам:

  • , причём степень вреда усиливается со стажем и количеством выкуренных сигарет в сутки;
  • с возрастом защитные функции организма снижаются, важно вести здоровый образ жизни;
  • существует множество воздействий внешней среды, способных вызвать мутацию клеток:
    • ионизирующее излучение,
    • контакт с вредными химикатами,
    • действие радона в закрытых помещениях,
    • бытовая пыль или на производстве,
    • неблагоприятная экология в месте проживания,
  • стрессовые ситуации,
  • неправильное питание.

Область средостения условно разделяют на этажи:

  • верхний,
  • средний,
  • нижний.

Также область средостения разделяют условно вертикальными плоскостями на отделы:

  • передний,
  • средний,
  • задний.

Соответственно опухоли, что возникают в конкретных отделах, соответствуют патологии органов и тканей между ними, расположенных в этих зонах.

Передней части

Факторы риска и локализация

Опухоли переднего средостения:

  • тератомы,
  • мезенхимальные опухоли,
  • лимфомы,
  • тимомы.

Верхней

Образования верхней части средостения:

  • загрудинный зоб,
  • лимфомы,
  • тимомы.

Задней

Опухоли задней части средостения, могут быть:

  • неврогенные опухоли,
  • энтерогенные кисты.