Посттравматические стриктуры желчных протоков

Вопрос

Здравствуйте,  доктор. В ноябре 2015 г. была выполнена операция – низкая передняя  резекция по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки (С20) Т1N0M0 1cтадия. В  апреле 2017г. ФКС: данных за рецидив нет, гистология –  хронический колит низкой степени активности. ПЭТ-КТ  в августе 2017г. –  локальная гиперфиксация ФКС в зоне анастомоза. МТР с контрастом через 2  недели: очаговой патологии не выявлено, патологического накопления  контраста нет. Попытка выполнить ФКС в сентябре 2017г – стеноз  анастомоза на высоте 11 см диаметр сужен до 8мм, для аппарата  непроходим.  Гистология – данных за рецидив не получено. Последние  данные МРТ (февраль 2018г) – без отрицательной динамики, очаговой  патологии не выявлено.  Во время последней ФКС (сентябрь 2017г) был  выполнен сеанс баллонной дилатации. Сравнивая “до” и “после” этого –  никаких изменений: полное отсутствие жалоб, проблем. Стул стабильно  нормальный по форме, консистенции, периодичности. По плану наблюдения  необходимо выполнить ФКС, в связи с этим и вопросы:  1. возможно ли, что стеноз был временным  (спазм, какой-нибудь)? 2. нужны ли какие-то дополнительные меры подготовки к ФКС при стенозе  (клизма, например)? 3. нужно ли вообще что-то делать, если никаких проблем этот стеноз не  доставляет (кроме необходимости регулярной ФКС)? Спасибо.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Хирургическое лечение.

Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или наложенного ранее билиодигестивного анастомоза при клинической картине механической желтухи и холангита является безусловным показанием к неотложной операции.хронической перемежающейся желтухой и холангитом предварительную декомпрессию желчных протоков следует проводить по строгим показаниямПовторные вмешательства следует проводить из широкого разреза в правом подреберьеШирокий анастомоз — залог успеха операции.

При операциях по поводу рубцовых стриктур желчных протоков желательно выполнение четырех важнейших правил:Помимо важности наложения прецизионного анастомоза и обязательного применения инертного шовного материала, о которых уже было упомянуто, еще два фактора имеют большое значение в улучшении результатов лечения стриктур желчных протоков:Создание анастомоза с нормальными, а не с рубцово измененными стенками протокаПри высоких стриктурах мы являемся сторонниками использования для анастомоза участка тощей кишки, длиной не менее 80 см, выделенной по Ру.

билиодигестивные анастомозы

Создание билиодигестивных анастомозов показано: 1) при наличии протяженных стриктур терминального отдела холедоха и сфинктера Одди; 2) холедохолитиазе с признаками холангита и возможности рецидива камнеобразования; 3) травмах протоков; 4) опухолевых поражениях протоков (рак большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха) и головки поджелудочной железы.

В зависимости от характера и распространенности патологического процесса проводят следующие операции: холедоходуоденоанастомоз, гепатикодуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, холецистогастроанастомоз и холецистоеюноанастомоз.

Холедоходуоденоанастомоз чаще выполняют по методике Юроша–Ви-ноградова. С этой целью в поперечном направлении рассекают переднюю стенку pars horisantalis superior duodini, к которой подводят часть общего желчного протока и стенку последнего рассекают в продольном направлении. Наложение анастомоза атравматическим шовным материалом (синтетическая нить 4/0–5/0) позволяет создать своеобразный клапан, который предупреждает затекание содержимого 12-перстной кишки в желчевыводящие протоки (рис. 13, а).

Малоинвазивна и перспективна методика формирования магнитного холедоходуоденоанастомоза, которая сводится к следующему. С помощью эндоскопа в ретродуоденальный отдел холедоха по ранее установленному чрескожному чреспеченочному дренажу вводят магнитную пластину прямоугольной формы (2 ´ 2 ´ 22 мм). Такую же пластину вводят в просвет 12-перстной кишки с помощью дуоденоскопа. Обе магнитные пластины сопоставляются за счет силы их притяжения. Далее с помощью электрокоагулятора делают разрез в просвете пластины, удаляют эндоскопы и устанавливают контрольные фиксирующие дренажи. Через 7–9 суток после выявления сброса контрастного вещества в просвет кишки магниты и контрольный чреспеченочный дренаж удаляют.

Рис. 13. Билиодигестивные анастомозы:

а — холедоходуоденоанастомоз по Юрошу–Виноградову; б — гепатикоеюноанастомоз

Холецистогастроанастомоз — соустье между ЖП и желудком по типу «бок в бок» выполняют у онкологических больных при неоперабельных опухолях головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.

Холецистоеюноанастомоз — анастомоз между ЖП и тонкой кишкой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия : практикум / О. П. Большаков, Г. М. Семенов. СПб. : Питер, 2001. 880 с.

2. Бударин, В. Н. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии / В. Н. Бударин // Хирургия. 2005. № 5. С. 35–39.

3. Ермаков, Е. А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков : обзор / Е. А. Ермаков, А. Н. Лищен-ко // Хирургия. 2003. № 6. С. 68–74.

4. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии / под ред. акад. Ю. Л. Швеченко. М. : Медицина, 2006. с. 239

5. Основы оперативной хирургии / под ред. С. А. Симбирцева. СПб. : Гиппократ, 2002. 632 с.

6. Островерхов, Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. 4-е изд. доп. Ростов-на-Дону: Феникс, Курск : КПМУ, 1998. 720 с.

7. Рылюк, А. Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости : практ. пособие. / А. Ф. Рылюк. 3-е изд. доп. Минск : Выш. школа, 2003. 418 с.

8. Эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под. ред. А. Е. Борисова. 2-е. изд. СПб. : Скофия-принт, 2006. с. 438.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Анатомия желчного пузыря (В. Ф. Вартанян) . 3

Анатомия внепеченочных желчных протоков (В. Ф. Вартанян) . 5

Пороки развития желчного пузыря и желчных протоков (П. В. Маркауцан) . 6

Основные виды операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках (П. В. Маркауцан, В. Ф. Вартанян) . 6

Дренирование желчных протоков . 11

Билиодигестивные анастомозы . 13

Учебное издание

Вартанян Валентина Филатовна

Маркауцан Павел Викторович

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ

Ответственный за выпуск П. В. Маркауцан

Редактор Н. В. Тишевич

Компьютерная верстка О. Н. Быховцевой

Корректор Ю. В. Киселёва

Подписано в печать Формат 60´84/16. Бумага писчая «Кюм Люкс».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 0,93. л. 0,77. Тираж 100 экз. Заказ 645.

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университет

ЛИ № 02330/0133420 от ; ЛП № 02330/0131503 от

220030, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1634 | Нарушение авторских прав