Виды и формы язвы желудка и 12-перстной кишки

Делят хирургическое лечение язвенной болезни желудка на 2 вида: плановое и экстренное. Первое прописывают, когда консервативное лечение не приносит требуемого терапевтического эффекта. К экстренной операции прибегают в том случае, когда диагностирована перфоративная язва или профузное желудочное кровотечение. В отличие от методов консервативной терапии, у хирургии существует ряд возможных осложнений, поэтому назначают ее не всем больным.

Введение

Казалось бы, ответ на вопрос, что делать при прободной дуоденальной язве, очевиден: согласно мировой и отечественной статистике превалирующей операцией является ушивание прободной дуоденальной язвы [1–5]. Так, в России ушивается 94% всех прободных язв [1]. Данный факт объясняется многочисленными субъективными и объективными причинами, что отражает общую тенденцию индивидуализации выбора для каждого конкретного клинического случая [6]. Прогрессивное внедрение в повседневную неотложную хирургическую практику малотравматичных операционных технологий при ушивании прободных язв способствует значительному улучшению течения раннего послеоперационного периода [3, 4, 7–9]. Так, согласно данным доклада главного внештатного хирурга Минздрава России академика РАН А.Ш. Ревишвили, в Санкт-Петербурге эндовидеоскопически ушивается 31,8% прободных язв, в Москве данный показатель возрастает до 55,4% [10]. При этом нельзя назвать удовлетворительными отдаленные результаты ушивания прободных язв, которые характеризуются большим количеством рецидивов язвенной болезни (от 6,6 до 62,9%) [7, 8, 11, 12]. Иссечение прободной дуоденальной язвы с ваготомией или без нее проводится лишь в 2–11% случаев [1], хотя сопровождается в 4 раза меньшим количеством рецидивов язвенной болезни [13]. Удаление морфологического субстрата (иссечение язвы) во время операции заведомо снижает вероятность развития таких осложнений, как кровотечение из ушитой язвы, несостоятельность швов зоны ушивания при наличии воспалительного периульценарного инфильтрата и пилородуоденальный стеноз [14]. Вследствие вышеизложенного вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при прободной дуоденальной язве далек от абсолютного решения и требует дальнейшего изучения и обсуждения хирургическим сообществом.

Цель исследования — проведение сравнительного анализа результатов лечения пациентов с прободными дуоденальными язвами при ушивании перфорации или иссечении язвы.

Классификация

Верхний рисунок — перфорация (прободение) язвы; нижний — кровотечение

В зависимости от этиологического фактора, прободную язву делят на следующие виды:

  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация острой язвы (возникшей вследствие стресса, воздействия гормонов).

Согласно локализации перфоративного отверстия:

Классификация
  • язва желудка (с поражением его различных отделов);
  • язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная и постбульбарная).

В зависимости от клинического типа:

  • перфорация с прободением в свободную брюшную полость;
  • атипичный вариант (прободение с попаданием желудочного содержимого в сальниковую сумку, сальники, клетчатку забрюшинного пространства, образованную спайками полость);
  • прободная язва с кровотечением.

Резекция язвы

Подобный тип вмешательства при язве желудка показан пациентам только в случаях развития такого последствия, как развитие злокачественного новообразования. Это самый травматичный вид хирургической операции, но тем не менее является одним из самых распространённых.

Резекция язвы

Резекция желудка

Читайте также: 

Резекция отличается множеством противопоказаний к осуществлению, но даже самое успешное её проведение сильно вредит здоровью пациента, отчего после её проведения потребуется большое количество времени для восстановления. В послеоперационный период показан отказ от каких-либо физических перегрузок, а также соблюдение щадящего режима питания.

Резекция язвы

Несмотря на то что существует несколько разновидностей подобной операции, все они подразумевают удаление некоторого участка поражённого органа и последующее наложение специального соединения между оставшейся частью этого органа и 12-перстной кишкой.

Методики выполнения резекции:

Резекция язвы
  • продольная – при которой происходит удаление боковой части желудка;
  • антрумэктомия – проведение удаления только зоны привратника этого органа;
  • гастрэктомия – представляет собой практически полное устранение желудка;
  • резекция 2/3 – осуществляется при протекании основного заболевания с повышенной кислотностью желудочного сока;
  • субтотальная – разновидность ушивания, выполняется только при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

По времени резекция занимает примерно три часа. Если операция прошла без осложнений, то пациенту, через неделю с момента осуществления, разрешают принимать полусидящее положение в постели, а через две недели – вставать на ноги.

Резекция язвы

Процесс послеоперационной реабилитации занимает в среднем один год, но окончательное оценивание состояния пациента происходит только спустя три года.

Неотложная помощь

Составить анамнез и установить точный диагноз под силу только специалисту, поэтому неотложная помощь при прободной язве желудка заключается в экстренной доставке больного в стационар. Чем раньше это сделать, тем больше шансов справиться с болезнью. До врачебного осмотра нельзя больному принимать наркотические анальгетики, иначе при прободной язве желудка симптомы будут размыты, что может дезориентировать врача и помешать правильному лечебному процессу. Неотложная помощь включает инфузионную терапию, кислородную ингаляцию, введение вазопрессоров.

Неотложная помощь

Виды ушивания язв

Операции по устранению перфорированной язвы производят двумя способами – паллиативным и радикальным. В первом случае:

  • иссекают края язвы и назначают прием медикаментов;
  • зашивают язвенный дефект;
  • тампонируют место разрыва слизистой отрезком большого сальника;
  • производят тампонаду отверстия способом Опеля-Поликарпова;

Паллиативное вмешательство выполняют, если после прорыва слизистой прошло более 12 часов или диагностирован разлитой перитонит. Также показаниями к проведению операции данным методом служит наличие высокой степени риска выполнения анестезиологии. Такими факторами являются возраст пациента, наличие сопутствующих патологий, нарушения свертываемости крови.

Виды ушивания язв

Ушивание перфоративной язвы

Паллиативные операции относятся к малоинвазивным методам и проводятся при:

  • наличии у пациента стабильной гемодинамики;
  • мелких язвенных дефектах (до 0.5 см);
  • размещении прорыва на желудочной стенке спереди;
  • отсутствии распространенного перитонита.

Радикальные хирургические методы включают резекцию желудка или иссечение дефекта с последующим выполнением ваготомии. Резекцию делают в случае язвенного дефекта более 2см или высокого риска перерождения изъязвления в злокачественное образование. Такая операция показана при локализации дефекта в препилорическом участке, кардиальном отделе, зоне большой кривизны желудка. Кроме этого резекцию желудка выполняют в случае развития осложнений в виде кровотечения ли дуоденогастрального стеноза.

Читайте также:  Как проявляются различные болезни пупка у новорожденных

Резекция желудка

Виды ушивания язв

Выбор способа хирургического вмешательства зависит от:

  • расположения и типа язвенного поражения;
  • времени, прошедшего с момента образования перфорации;
  • распространенности перитонита;
  • наличия осложнений язвенной болезни;
  • возраста больного;
  • технического оснащения операционного блока;
  • степени риска анестезии.

Виды операций

Резекция при язве

Во время хирургического вмешательства специалист избавляется от пораженной области желудка, которая преимущественно составляет ⅔ органа. Медики считают эту методику наиболее эффективной, но и самой трудной. У резекции существует немало противопоказаний, которые следует учесть перед ее назначением. Длительность вмешательства составляет около 3 часов. Если у пациента после проведения хирургии нормальное самочувствие, через 7 дней ему разрешается садиться на кровати. Спустя 10 суток допустимо вставать и аккуратно ходить. Примерно в это время разрешают употреблять пищу, которая в первое время должна состоять из перетертых овощей и вязких каш.

После резекции человек должен находиться под постоянным контролем медицинского персонала. Ему потребуется на протяжении всей жизни соблюдать строгое диетическое питание и исключить тяжелую физическую активность.

Ваготомия

Виды операций

В ходе операции происходит рассечение блуждающего нерва или его отдельных ветвей.

В процессе этого хирургического вмешательства доктор рассекает нервные окончания, которые участвуют в производстве гастрина, представляющего собой гормон, активно задействованный в нормализации пищеварительного процесса. Важным является то, что желудок остается нетронутым. После проведения вмешательства дефекты слизистой оболочки самостоятельно заживают спустя определенное время. Этот метод операции приобрел распространения вследствие немаленького риска летального исхода после резекции.

Ушивание язвы

По сравнению с первым типом оперативного вмешательства, эта методика является более щадящей, поскольку не причиняет большого вреда организму. Чаще всего к помощи ушивания прибегают, когда у пациента диагностирована прободная язва желудка. Во время операции медик надрезает брюшину и с помощью аспиратора устраняет излившуюся зону. После этого хирург приступает к установке ограничения прободного дефекта.

Подготовка пациента к оперативному вмешательству

Проведение хирургического вмешательства с целью устранить язвенный дефект, требует выполнения определенных подготовительных мероприятий. Сначала проводится чистка жкт, цель которойудаление всего содержимого кишечника. Если больной страдает нарушением АД в предоперационную подготовку включается избавление от гиповолемических проявлений.

Продолжительность подготовительных мероприятий зависит от состояния пациента. Кроме того, подходящая методика хирургического вмешательства подбирается исходя из данных, полученных в процессе проведения диагностики и установления дислокации раневой зоны.

Выбирая способ устранения язвенного дефекта, доктор берет во внимание следующие моменты:

  • за какой период произошло формирование язвы;
  • насколько распространился дефект;
  • выраженность перитонита;
  • локализация;
  • происхождение язвенной патологии.

Если у больного тяжелое состояние с прободением язвенного дефекта, предоперационная подготовка не выполняется. По той причине, что на нее просто нет времени. Так как жизнь больного зависит от оперативность оказанной помощи.

Подготовка пациента к оперативному вмешательству

В том случае, когда оперативное вмешательство плановое, показано проведение ряда подготовительных манипуляций:

  • забор биологического материала на биохимическое исследование;
  • диагностика желудочной функции на предмет определения кислотообразования;
  • рентгенография;
  • эндоскопическое обследование;
  • забор биоптата из зоны дислокации язвенной патологии для проведения гистологии;
  • электрогастроэнтерография;
  • посев на выявление хеликобактерий;
  • андродуодеальная манометрия, цель которой определить патологические изменения в гастродуодеальном отделе.
Читайте также:  Воспаление прямой кишки зуд выделение слизи

Не всегда описанные диагностические методики назначаются больным. Иногда некоторые способы не выполняют по причине отсутствия требуемого оборудования или в таковых нет потребности.

Стадии патологии

Классическая картина проявлений прободной язвы может наблюдаться при прорыве ее в свободную брюшную полость. В ней различают 3 стадии развития:

  1. «абдоминальный шок» (химическое воспаление);
  2. скрытый период (воспаление бактериальное);
  3. разлитый гнойный перитонит.

Абдоминальный шок. В это время больной чувствует «кинжальную» боль в области живота. Возможна рвота, пациенту тяжело вставать, может выступить холодный пот, кожа становится бледного цвета. Дыхание учащается, затем становится поверхностным, при глубоком вдохе появляются болевые ощущения, артериальное давление снижено, при этом пульс — в рамках нормы. При прободной язве 12-ти перстной кишки присутствует напряжение мышц живота, поэтому ощупывание затруднительно.

Стадии патологии

Скрытый период. Длительность второго периода — 6-12 часов. Симптоматика такова:

  • кожа лица приобретает нормальный окрас;
  • температура, давление, пульс становятся нормальными;
  • поверхностное дыхание, обложенность и сухость языка отсутствуют;
  • боль стихает.

Перитонит. К истечению первых суток происходит переход заболевания в стадию разлитого перитонита. Утихшие болевые ощущения возобновляются в еще более интенсивной форме, становятся нестерпимыми. Пациент страдает от тошноты и рвоты. Может возникать икота. Температура поднимается до 38. Живот вздувается, кишечные шумы при прослушивании очень незначительны или не прослушиваются вовсе.

Лечение после операции, препараты

Замечена следующая особенность: при максимальной активности в этом периоде, скорость выздоровления достигает очень быстрых результатов.

После выхода из наркоза пациент может двигать ногами в различные стороны, подниматься с пастели разрешается на 2-3 сутки реабилитации. Большое внимание следует уделять дыхательным упражнениями и небольшим по мощности физическим нагрузкам. Подобная восстановительная терапия становится мощным ограничивающим фактором для послеоперационных осложнений.

Находиться на амбулаторном лечении ввиду отсутствия осложнение необходимо 2 недели. Иногда это время незначительно сокращается. Для пациентов назначаются несколько препаратов, разработанных специально для послеоперационного периода восстановления:

  1. Ранитидин и таблетки Викалина.
  2. Инновационное средство Омепразол и привычный многим Альмагель.
  3. Фосфалюген либо Ребапразол.

Каждое лекарство является мощным антибактериальным препаратом, который поддерживает защиту организма от рецидива болезни.

Особое внимание в послеоперационном периоде уделяется диетическому питанию. Специальный рацион позволяет минимизировать разрушительное воздействие кислоты на восстановленную стенку желудка.

Послеоперационная терапия строится на следующих базовых этапах:

  1. Систематическое либо фактическое выполнение процедуры дренажа желудка улучшает перистальтику органа, может выполняться несколько дней.
  2. Проведение антибактериальной терапии, основанной на устранении бактерии Хеликобактер.
  3. Секреторная функция органа может искусственно подавляться медикаментами.
  4. В тяжёлых случаях пациентам вводятся специальные составы в кровяное русло – инфузионная терапия.
  5. Может назначаться ранее диетическое питание для скорейшего восстановления.

Если в послеоперационном периоде удаётся ограничить возможные осложнения, то дальнейшее лечение строится на выполнении строгой диеты.

Видео лапароскопического ушивания прободной язвы

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!